胸外科围手术期肺功能的保护.ppt

胸外科围手术期肺功能的保护胸外科围手术期肺功能的保护 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 前前 言言 我国普胸外科手术每年约我国普胸外科手术每年约15万例万例 术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。复。中华外科杂志中华外科杂志 2009;47(1):10-4 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 围手术期常见的肺部并发症围手术期常见的肺部并发症 肺不张肺不张 肺水肿肺水肿 肺炎肺炎 支气管炎支气管炎 支气管痉挛支气管痉挛 呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重等基础慢性肺疾患加重等 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 胸外科术前常规行肺功能的人群胸外科术前常规行肺功能的人群 准备开胸手术的患者准备开胸手术的患者 年龄年龄60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术者开胸手术者 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 目目 录录 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施 术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择 术中管理术中管理 术后处理术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 危险因素危险因素 患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基础肺吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病部疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、长、年龄、长期卧床期卧床 手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 吸吸 烟烟 吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率 393911110 05 510101515202025253030353540404545吸烟者吸烟者未吸烟者未吸烟者肺部并发症发生率(%)RR=3.4 Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 吸吸 烟烟 术前戒烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症周以上可降低术后肺部并发症 14.514.533330 05 5101015152020252530303535术前戒烟8周者术前戒烟8周者仍吸烟者仍吸烟者肺部并发症发生率(%)n=200,行冠脉旁路手术患者 Warner MA,et al.Mayo Clin Proc.1989;64:609-16.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 总体健康状况总体健康状况 ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，预测术后风险预测术后风险 ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大 分级 标准 正常健康 有轻度系统性疾病 有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者 Miller RD.Anestheais.5th edition.ASA病情估计分级病情估计分级 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 总体健康状况：总体健康状况：ASA分级分级 262616160 05 510101515202025253030ASAIIASAIIASAIIASAII肺部并发症发生率(%)6301例外科手术患者 Wolters U,et al.Br J Anaesth.1996;77(2):217-22 RR=1.7 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 基础疾病基础疾病COPD COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加并发症增加2.7-4.7倍。倍。对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。患者，应在术前给予积极治疗。如果如果COPD急性加重，应延期手术急性加重，应延期手术 Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 哮喘哮喘 早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（率高于无哮喘患者（24%vs 14%）1 近期的研究未能证实此危险因素：近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2 1Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 年年 龄龄 老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。有有3个研究提示，年龄个研究提示，年龄70岁以上的胸部手术患岁以上的胸部手术患者术后肺部并发症的者术后肺部并发症的RR为为0.9-1.9。Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关；分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。不因单纯年龄拒绝手术。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 长期卧床长期卧床 上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：减弱了对吸入气体的加温湿化减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退气道免疫功能减退 感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道 呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留潴留 长期卧床患者呼吸系统改变长期卧床患者呼吸系统改变 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 手术：手术：部部 位位 手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部下腹部其他（回顾性队列研究结果下腹部其他（回顾性队列研究结果1）胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2 1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.404017175 50 05 510101515202025253030353540404545胸部(n=102)胸部(n=102)上腹部(n=201)上腹部(n=201)下腹部(n=208)下腹部(n=208)肺炎的发生率(%)2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 手术：手术：手术操作手术操作 开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至甚至减少减少50%左右左右)，同时肺循环阻力增加，同时肺循环阻力增加 挤压或牵拉使肺组织损伤挤压或牵拉使肺组织损伤 手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛患者的通气功能，诱发支气管痉挛 围术期液体治疗围术期液体治疗.世界图书出版公司世界图书出版公司.2008:144-8.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 手术：手术：持续时间持续时间 术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。交换。手术时间超过手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。N Engl J Med.1999;340(12):937-44.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 PaO2(术后术后/术前术前%)8084889296100135天天%硬膜外硬膜外全麻全麻中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.麻醉：麻醉：类类 型型 全麻对肺功能的影响大全麻对肺功能的影响大 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 麻醉：麻醉：全麻对肺功能的影响全麻对肺功能的影响 气管插管可破坏呼吸屏障气管插管可破坏呼吸屏障 机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加效腔和分流增加 机械通气不当机械通气不当肺气压伤肺气压伤 高浓度氧损伤高浓度氧损伤 全麻本身可诱发支气管痉挛全麻本身可诱发支气管痉挛 麻醉药物可抑制呼吸功能麻醉药物可抑制呼吸功能 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 体液平衡体液平衡 液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。致弥散障碍、缺氧。液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。减弱，痰液潴留，至肺不张。围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144-8.临床军医杂志 2005;33:499-501 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 镇痛不当镇痛不当 镇痛不完善：镇痛不完善：疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张 镇痛过度：镇痛过度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸发生呕吐时容易发生误吸 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 围手术期肺功能保护的目标围手术期肺功能保护的目标 目标：目标：维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果保护手术成果 策略：策略：为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后施应从术前开始，并贯穿术中和术后 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 目目 录录 围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施围手术