胃癌-个案查房.ppt

胃癌个案护理查房 一般资料 患者陈梅仙、女、患者陈梅仙、女、7171岁、诊断：胃癌，住院号：岁、诊断：胃癌，住院号：544557544557 20142014-0303-0303因“上腹部隐痛不适半年余”就诊，拟“胃癌”因“上腹部隐痛不适半年余”就诊，拟“胃癌”入院，带入入院，带入PICCPICC置管一根，穿刺处固定好，穿刺点周围皮置管一根，穿刺处固定好，穿刺点周围皮肤感染，予纱布包扎，有高血压史肤感染，予纱布包扎，有高血压史3030余年，有化疗治疗史余年，有化疗治疗史4 4个疗程，跌倒个疗程，跌倒/坠床评分坠床评分2 2分，有青霉素过敏史。分，有青霉素过敏史。20132013年年1010月月2727日胃镜示：胃癌。日胃镜示：胃癌。1010月月3030日胃镜病理示：胃窦粘膜日胃镜病理示：胃窦粘膜中分化腺癌。三大常规、血生化、凝血功能、肿瘤指标、中分化腺癌。三大常规、血生化、凝血功能、肿瘤指标、输血前准备基本正常。腹部输血前准备基本正常。腹部CTCT：胃窦部病变。心电图、心：胃窦部病变。心电图、心脏彩超、肺功能、全胸片基本正常。脏彩超、肺功能、全胸片基本正常。一般资料 2014-03-08 在全麻下行“根治性远端胃切除术”,19:20回房，术后予吸氧3升/分、心电监护、右侧颈内静脉置管、左臂PICC在位夹闭，胃肠减压(03-22停)、鼻空肠营养管一根夹闭（03-26停）、腹带固定、腹腔引流管一根（03-26停），腹腔负压引流管一根、保留导尿（03-19停）。遵医嘱予0.9%NS100ml+生长抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。疼痛评分6分，遵医嘱予0.9%NS100ml+吗啡30mg以4.0ml/h微泵泵入。21:00疼痛评分4分。03-13 03:00患者全身寒颤，予非那根25mg肌注。03:30耳温患者现无寒战，指导患者温水擦身。04:00耳温38.8C消炎痛栓1粒塞肛，04:50耳37.4C。03-14 08:00患者腹腔负压引流管引出褐色粪臭样液体。遵医嘱留取样本，细菌培养。10:00患者呼吸急促，氧饱和度低，予吸氧3升/分，汇报医生，现氧饱和度为98%，予心电监护，心率在116140次/分波动，遵医嘱予西地兰 后心率在90112次/分之间，心电图示：房性早搏，予倍他乐克含服。用药 抗炎：头孢唑啉（新泰林）、头孢唑肟（韩国）、美罗培南 抑酸、保胃：生长抑素、泮托拉唑；止咳化痰：兰苏；营养支持治疗：肠外营养：有卡文、血浆、白蛋白、核糖核酸、康艾、晶体红细胞等 肠内营养：有NS、能全素等 实验室检查 0303-12 12 血常规：血常规：WBC:14.310WBC:14.310/L,N/L,N：84.8%84.8%，血生化：血清白蛋白血生化：血清白蛋白27.22g/L27.22g/L，前白蛋白：前白蛋白：133.4mg/L,133.4mg/L,D D-二聚体：二聚体：4891ug/L4891ug/L。病理：远端胃中度慢性浅表萎缩性炎，灶区肠化病理：远端胃中度慢性浅表萎缩性炎，灶区肠化 伴腺上皮轻伴腺上皮轻 中度不典型增生。中度不典型增生。体格检查 生命体征：耳温：生命体征：耳温：P P：7575次次/分分 R:20R:20次次/分分 BP:110/70mmHgBP:110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，表情自如，一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，表情自如，言语流利，慢性病容，神智清楚言语流利，慢性病容，神智清楚 皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹 听诊：肠鸣音正常，无气过水声听诊：肠鸣音正常，无气过水声 疾病相关知识 1 1概述概述 胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。临床上以上腹痛，伴有消瘦等为主要表现。肿瘤的首位。临床上以上腹痛，伴有消瘦等为主要表现。早诊断、早治疗为本病的关键，手术治疗为首选措施。早诊断、早治疗为本病的关键，手术治疗为首选措施。病因和发病机制 1.1.环境和饮食因素环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。2.2.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 大量研究表明，大量研究表明，.幽门螺杆菌是胃癌发病的危险幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。3.3.遗传因素遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于A A血型的人较血型的人较O O血型血型者为多。者为多。4.4.免疫因素免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。免疫功能低下的人胃癌发病率较高。5.5.癌前期变化癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变前期状态与癌前期病变.病理 胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。较少。1.1.具体形态分型具体形态分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。：早期胃癌、中晚期胃癌。2.2.组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。等。3.3.转移途径直：接播散、淋巴结转移（占胃癌转移的转移途径直：接播散、淋巴结转移（占胃癌转移的70%70%）、血行转移。）、血行转移。临床表现 （一）症状（一）症状 1 1、早期胃癌、早期胃癌 70%70%以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。出血症状，容易被忽视。2 2、进展期胃癌、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效解痉及抗酸剂无效 （二）体征（二）体征 早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠脏、横结肠;也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块扪及固定不移的肿块;在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。护理诊断及措施(术前）20142014-0303-03 08:0003 08:00焦虑焦虑 与对疾病的发展及预后缺乏了解、与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关。对疾病的治疗效果没有信心有关。护理措施：心理护理护理措施：心理护理 对胃癌患者，在护理工作中要注意对胃癌患者，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，护士要注意根据病人的需要程度和发现病人的情绪变化，护士要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。能够积极配合治疗和护理。护理评价：护理评价：20142014-0303-08 08:00 08 08:00 患者情绪稳定，能积极配患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。合治疗和护理。护理诊断及措施（术前）20142014-0303-03 08:0003 08:00营养失调营养失调 与下列因素有关：胃功能降与下列因素有关：胃功能降低、营养摄入不足；肿瘤低、营养摄入不足；肿瘤 护理措施：护理措施：1 1 告知病人其营养状况。告知病人其营养状况。2 2 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重 要性。要性。3 3 为病人提供洁净、清新的进餐环境。为病人提供洁净、清新的进餐环境。4 4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。指导病人进食高蛋白、高热量饮食。5 5 鼓励病人少食多餐。鼓励病人少食多餐。护理评价：护理评价：20142014-0303-07 08:00 07 08:00 患者各项营养指标正常，适患者各项营养指标正常，适宜手术。宜手术。肠外营养的护理 导管的护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换敷料观导管的护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换敷料观察穿刺部位有无红肿、痛、热等感染征象察穿刺部位有无红肿、痛、热等感染征象 ；营养液的配置和管理：配制时严格执行无菌操作技术，现营养液的配置和管理：配制时严格执行无菌操作技术，现用现配，若暂时不输注，应以用现配，若暂时不输注，应以4C4C保存于冰箱内；在输注保存于冰箱内；在输注前前0.50.5-1 1小时取出、置室温下复温后再输保证配制的营养小时取出、置室温下复温后再输保证配制的营养液在液在2424小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性 ；观察和预防并发症：交接班密切观察局部有无出血或观察观察和预防并发症：交接班密切观察局部有无出血或观察引流液引流液 的性状，有无发生乳糜瘘各班次交接深静脉置管的性状，有无发生乳糜瘘各班次交接深静脉置管外露刻度，禁止经导管抽血或输血外露刻度，禁止经导管抽血或输血 ）。）。护理诊断及措施 20142014-0303-03 08:0003 08:00知识缺乏知识缺乏 缺乏有关胃癌的医护知识。缺乏有关胃癌的医护知识。护理措施：护理措施：1 1告知患者各项检查治疗应注意并遵守的事宜。告知患者各项检查治疗应注意并遵守的事宜。2 2 完善术前准备：如练习有效咳嗽及床上活动技巧，告知完善术前准备：如练习有效咳嗽及床上活动技巧，告知必要性。必要性。3 3 鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。4 4 利用病房内宣传资料，告知患者及家属术前术后注意事利用病房内宣传资料，告知患者及家属术前术后注意事项。项。护理评价：护理评价：20142014-0303-27 17:00 27 17:00 患者知晓手术后注意事项，患者知晓手术后注意事项，能配合治疗和护理。能配合治疗和护理。护理诊断及措施（术后）20142014-0303-08 19:2008 19:20疼痛疼痛 与手术有关与手术有关 护理护理措施措施：1 1观察疼痛的部位、性质、时间，了解观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因疼痛原因。2 2为病人提供安静、舒适的休息环境。为病人提供安静、舒适的休息环境。3 3协助病人取半坐卧位，减轻切口张力。协助病人取半坐卧位，减