胃肠间质瘤(GIST).ppt

胃 肠 间 质 瘤 G I S T Gastrointestinal stromal tumor GISTGIST来历来历 消化道间叶性肿瘤消化道间叶性肿瘤,不是不是平滑肌瘤、平滑肌瘤、神经源性肿瘤神经源性肿瘤 近近1010年，明确年，明确酪氨酸激酶生长因子酪氨酸激酶生长因子 受体受体KITKIT（CD117CD117）分子机制，促进分子机制，促进 了了GISTGIST独立独立 GISTGIST流行病学流行病学 GIST占消化道恶性肿瘤的占消化道恶性肿瘤的2.2%，每年发病率为，每年发病率为2/10万万。发病人群在发病人群在40-80岁，无性别差异，有研究报告岁，无性别差异，有研究报告男性多于女性。男性多于女性。食道到肛管均可发生食道到肛管均可发生,甚至网膜、系膜、腹膜后甚至网膜、系膜、腹膜后 GISTGIST发病部位发病部位 小肠小肠大肠大肠胃胃其它其它6070%2030%5%5%GISTGIST临床表现临床表现 症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关 最常见的临床症状是黏膜溃疡出血，贫血。最常见的临床症状是黏膜溃疡出血，贫血。50%-70%的患者腹部可触及包块的患者腹部可触及包块 少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、肠少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸梗阻及阻塞性黄疸、吞咽困难吞咽困难 病理学特点病理学特点大体形态大体形态 肿瘤大小不一肿瘤大小不一 形态多样形态多样 大多数肿瘤呈膨大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清胀生长，边界清楚，质硬易碎；楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰切面鱼肉状，灰红色，中心可有红色，中心可有出血、坏死、囊出血、坏死、囊性变等继发性改性变等继发性改变变 病理学特点病理学特点组织病理组织病理 梭形细胞梭形细胞 上皮样细胞上皮样细胞 CD117 GISTs免疫组化研究表明免疫组化研究表明CD117（c-KIT）和和CD34为其重要标志物为其重要标志物 GISTs也可有肌源性或神经源性标记物的表也可有肌源性或神经源性标记物的表达，如达，如2SMA、desim、S100等。但阳等。但阳性率低，且多为局灶阳性。性率低，且多为局灶阳性。病理学特点病理学特点免疫组化 诊诊 断断 临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜 CT或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤瘤 GISTs的确诊最终需病理切片及免疫组化的的确诊最终需病理切片及免疫组化的结果结果 钡餐钡餐 内镜内镜 超声内镜超声内镜 平平扫扫:肿瘤多呈向腔内、肿瘤多呈向腔内、腔外或同时向腔内外突腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组出的圆形或类圆形软组织肿块织肿块,少数呈不规则少数呈不规则形或分叶状。可出现大形或分叶状。可出现大小不等、形态不一的坏小不等、形态不一的坏死、囊变的低密度灶死、囊变的低密度灶,或肿块周边密度均匀或肿块周边密度均匀,中心坏死囊变及出血中心坏死囊变及出血。CT扫描 增强增强:多呈中等或明显强化。有坏多呈中等或明显强化。有坏死、囊变者死、囊变者,常表现肿瘤周边实体常表现肿瘤周边实体部分强化明显。向腔外突出的肿部分强化明显。向腔外突出的肿块部分可见强化明显、完整的粘块部分可见强化明显、完整的粘膜面。恶性者膜面。恶性者,常可见周围器官或常可见周围器官或组织受侵的表现组织受侵的表现,及肝脏的转移灶及肝脏的转移灶和或淋巴结的转移。和或淋巴结的转移。PET扫描显示复发性GIST对伊马替尼治疗的反应。术前不主张活检术前不主张活检 GIST有脆性，活检时理论上可破裂、肿瘤细有脆性，活检时理论上可破裂、肿瘤细胞可扩散。胞可扩散。肿瘤血管丰富，活检可导致瘤内出血。肿瘤血管丰富，活检可导致瘤内出血。最重要的原因也许在于，病理科医师无法通最重要的原因也许在于，病理科医师无法通过细针抽吸活检来确诊过细针抽吸活检来确诊 GIST，尤其是当采，尤其是当采样部位坏死时。样部位坏死时。鉴别诊断鉴别诊断 CD117 CD34 SMA S-100 GIST 胃肠道平滑肌瘤/肉瘤 胃肠道 神经鞘瘤 胃肠道自主神经瘤 GIST的良恶性 按按LewinLewin等的标准等的标准GISTGIST的良恶性可分为三类：的良恶性可分为三类：（1 1）恶性，组织学证实的转移，或浸润到邻近脏）恶性，组织学证实的转移，或浸润到邻近脏器；器；（2 2）潜在恶性，具备以下任一指标者：胃部肿瘤）潜在恶性，具备以下任一指标者：胃部肿瘤5.5 cm5.5 cm，肠道肿瘤，肠道肿瘤4 cm4 cm；核分裂象胃部肿瘤；核分裂象胃部肿瘤5/50 5/50 HPFHPF，肠道肿瘤，肠道肿瘤1/50 HPF1/50 HPF；有肿瘤坏死；核异型性；有肿瘤坏死；核异型性明显；细胞丰富；上皮样细胞呈巢状或腺泡状。明显；细胞丰富；上皮样细胞呈巢状或腺泡状。（3 3）不具备上述指标者为良性。据统计，确诊时）不具备上述指标者为良性。据统计，确诊时GISTGIST中中10%10%-30%30%属于恶性，潜在恶性占属于恶性，潜在恶性占70%70%-90%90%。潜潜在恶性随着时间的推移转变成恶性。在恶性随着时间的推移转变成恶性。所以，所以，没有没有GISTGIST是真正良性的，低度是真正良性的，低度恶性和高度恶性更为确切恶性和高度恶性更为确切 GIST分化及良恶性分化及良恶性 核分裂相是分化程度主要的标准：10/10HPF低分化，1-5/10HPF高分化，510/HPF中分化 GISTsGISTs恶性程度判断恶性程度判断 恶性程度恶性程度 肿瘤大小（最大肿瘤大小（最大,cm,cm）核分裂数核分裂数/50HPF/50HPF 低度低度 胃胃 5 5 小肠小肠 2 2 中度中度 胃胃 510 5 小肠小肠 25 5 高度高度 胃胃 10 5 小肠小肠 5 5 GISTGIST播散转移播散转移 大肿块直接浸润周围组织器官大肿块直接浸润周围组织器官 极少发生淋巴结转移极少发生淋巴结转移 腹腔种植腹腔种植 血行转移血行转移-肝脏肝脏最常见，其次为肺、骨最常见，其次为肺、骨 手术治疗手术治疗 主要治疗手段 良性GIST行局部切除，消化道重建 但是，没有真正意义的良性 不能确定的恶性潜能 术后严密随访 手术治疗原则手术治疗原则 无瘤操作，整块切除无瘤操作，整块切除 彻底切除肉眼肿瘤和彻底切除肉眼肿瘤和周围周围2cm2cm周围正常组织周围正常组织根治性切除根治性切除 不作联合脏器切除不作联合脏器切除 不作淋巴结清扫不作淋巴结清扫 术后复发转移应争取行根治性再次手术术后复发转移应争取行根治性再次手术 完全切除是GIST外科治疗的关键 完全切除的完全切除的GISTGIST患者术后中位生存时间和患者术后中位生存时间和5 5年生存率远年生存率远远优于不完全切除者。远优于不完全切除者。20042004年年ESMO(European Society of Medical Oncology)ESMO(European Society of Medical Oncology)GISTGIST国际研讨会对手术切除范围的建议为：国际研讨会对手术切除范围的建议为：以切缘阴性以切缘阴性的肿瘤完整切除为外科治疗的标准的肿瘤完整切除为外科治疗的标准：局限的胃和小肠原：局限的胃和小肠原发发GISTGIST行胃楔形切除及肠部分切除；食管、十二指肠和行胃楔形切除及肠部分切除；食管、十二指肠和直肠原发直肠原发GISTGIST病灶楔形切缘困难，可考虑扩大切除；网病灶楔形切缘困难，可考虑扩大切除；网膜或肠系膜的膜或肠系膜的GIsTGIsT病灶应将可见病灶整块切除；对于手病灶应将可见病灶整块切除；对于手术切缘阳性的病例应选择性地考虑再次手术切除术切缘阳性的病例应选择性地考虑再次手术切除。术术 式式 位于贲门或幽门的胃间质瘤行楔形切除有可能造成梗阻，位于贲门或幽门的胃间质瘤行楔形切除有可能造成梗阻，行胃部分切除甚至全胃切除行胃部分切除甚至全胃切除 十二指肠的肿瘤十二指肠的肿瘤局部切除，由于局部复发治疗困难，高局部切除，由于局部复发治疗困难，高度恶性倾向或年龄较小的十二指肠度恶性倾向或年龄较小的十二指肠 GISTGIST患者可考虑行患者可考虑行WhippleWhipple手术手术 小肠、结肠间质瘤行肠切除肠吻合小肠、结肠间质瘤行肠切除肠吻合 直肠直肠 GISTGIST主张对肿瘤较大、且有恶性生物学行为表现主张对肿瘤较大、且有恶性生物学行为表现的患者采用经腹前切除或腹会阴联合切除术的患者采用经腹前切除或腹会阴联合切除术。合理选用腹腔镜微创治疗GIST ESMOESMO意见：认为腹腔镜手术造成肿瘤破裂和腹意见：认为腹腔镜手术造成肿瘤破裂和腹腔种植的风险高于开腹，建议一般不选择使用：腔种植的风险高于开腹，建议一般不选择使用：仅在直径小于或等于仅在直径小于或等于2cm2cm，腔内生长的肿瘤选，腔内生长的肿瘤选择应用腹腔镜手术择应用腹腔镜手术。降低术后复发率的重要环节是无瘤原则 假包膜的破裂不但可能导致出血、还会很大程假包膜的破裂不但可能导致出血、还会很大程度上增加肿瘤腹腔播散的机会。术中的重要环度上增加肿瘤腹腔播散的机会。术中的重要环节就是在假包膜不受损的情况下完整切除肿瘤。节就是在假包膜不受损的情况下完整切除肿瘤。最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部分正常组织在内的整块切除。故当瘤体与周围分正常组织在内的整块切除。故当瘤体与周围组织粘连或已穿透浆膜侵及邻近器官时，如果组织粘连或已穿透浆膜侵及邻近器官时，如果联合多脏器切除能避免肿瘤的破裂，减少肿瘤联合多脏器切除能避免肿瘤的破裂，减少肿瘤种植种植和术后复发的概率，应将粘连的邻近脏器和术后复发的概率，应将粘连的邻近脏器一起切除以保证肿瘤的完整性。一起切除以保证肿瘤的完整性。常规不进行周围淋巴结清扫 目前的研究结果显示，目前的研究结果显示，GIST的转移方式与的转移方式与腺癌具有明显的不同，以腹腔种植和血行转腺癌具有明显的不同，以腹腔种植和血行转移为主。因此，不主张常规进行周围淋巴结移为主。因此，不主张常规进行周围淋巴结清扫。清扫。辅助放、化疗辅助放、化疗 辅助性放疗只对胃或直肠辅助性放疗只对胃或直肠GIST手术切缘手术切缘阳性者进行放疗阳性者进行放疗 姑息性放疗有时用于转移灶的止痛性照姑息性放疗有时用于转移灶的止痛性照射射 常规化疗的效果差常规化疗的效果差 化疗药物的单药有效率都化疗药物的单药有效率都10%辅助放、化疗作用甚微辅助放、化疗作用甚微 腹腔灌注化疗 腹膜有复发转移进行腹腔灌注化疗腹膜有复发转移进行腹腔灌注化疗 化疗药物可选用阿霉素和顺铂化疗药物可选用阿霉素和顺铂 介入治疗介入治疗 GIST是富血管肿瘤是富血管肿瘤，肝转移瘤进行肝肝转移瘤进行肝动脉栓塞术或肝动脉栓塞化疗术动脉栓塞术或肝动脉栓塞化疗术(TACE)常规治疗总结常规治疗总结 治疗模式主要依赖于手术治疗模式主要依赖于手术 术后难免复发，术后难免复发，85%85%化疗有效率化疗有效率5%5%放疗有效率放疗有效率5%600 600 mg/mg/日时，副作用增加日时，副作用增加 格列卫耐药问题日益突出格列卫耐药问题日益突出 机制：机制：1.存在检测不到的存在检测不到的KIT亚型存在；亚型存在；2.2.化学修饰使其失效或减效化学修饰使其失效或减效 3.酪氨酸酪氨酸ATP位点的突变，不能与格列卫结位点的突变，不能与格列卫结合合 4.4.酪氨酸激酶产物增加，需要增加剂量酪氨酸激酶产物增加，需要增加剂量 GIST治疗展望 化疗药物、三氧化二砷及肿瘤血管生化疗药物、三氧化二砷及肿瘤血管生成抑制剂等与格列卫联合用于成抑制剂等与格列卫联合用于GIST VEGF单抗单抗Bevacizumab (重组人血管内皮细胞生长因子重组人血管内皮细胞生长因子)泛素泛素-蛋白体通路抑制剂（蛋白体通路抑制剂（caspase抑抑制剂）制剂）PS-341 新型激酶抑制剂新型激酶抑制剂AG957、AG490、Adaphostin GISTGIST预后相关因素预后相关因素