胃癌查房.ppt

LOGO 护理查房 一例胃癌术后病人的护理 2016年2月1日 LOGO Page 2 定义 系位于上皮的恶性肿瘤。系位于上皮的恶性肿瘤。胃癌在我国各种恶性肿瘤胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄再中居首位，好发年龄再5050岁以上，男性发病率明显岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为高于女性，男女比例约为2:1.2:1.发病率在男性恶性肿瘤中发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第二位；仅次于肺癌，占第二位；在女性恶性肿瘤中居第四在女性恶性肿瘤中居第四位位.LOGO 病因 相关因素 Page 3 有明显的地域差别。西北与东部沿海明显高于南方。有明显的地域差别。西北与东部沿海明显高于南方。长期食腌制、熏、烤食品者发病率高。长期食腌制、熏、烤食品者发病率高。吸烟者发病危险较不吸烟者高吸烟者发病危险较不吸烟者高50%。地域环境及饮食生活 胃癌高发区人群胃癌高发区人群HPHP感染率高。感染率高。幽门螺杆菌感染 慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡及残胃炎等慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡及残胃炎等 癌前病变和癌前状态 有明显的家族聚集倾向，有胃癌家族史者的发病率有明显的家族聚集倾向，有胃癌家族史者的发病率高于普通人群高于普通人群23倍倍 遗传因素 LOGO 病理生理和分型 分期和分型分期和分型 早期胃癌早期胃癌（仅局限于粘膜和粘膜下层）（仅局限于粘膜和粘膜下层）隆起型：突出胃腔隆起型：突出胃腔 浅表型：较平坦，隆起或凹浅表型：较平坦，隆起或凹陷不明显陷不明显 凹陷型：为较深的溃疡凹陷型：为较深的溃疡 混合型混合型 进展期胃癌进展期胃癌（包括中晚期胃癌）（包括中晚期胃癌）结节型结节型 溃疡局限型溃疡局限型 溃疡浸润型溃疡浸润型 弥漫浸润型弥漫浸润型 Page 4 LOGO 病理学分型：病理学分型：乳头状腺瘤 管状腺瘤 低分化腺瘤 黏液腺瘤 印戒细胞瘤 Page 5 LOGO T T代表原发肿瘤浸润胃壁深度代表原发肿瘤浸润胃壁深度 T1：肿瘤侵及黏膜或黏膜下层 T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下 T3：肿瘤穿破浆膜层 T4：肿瘤侵及邻近结构或器官 N N代表局部淋巴结的转移数代表局部淋巴结的转移数 N0：无淋巴结转移 N1：淋巴结转移数16个，为第一站转移 N2：淋巴结转移数715个，为第二站转移 N3：淋巴结转移数16个以上，为第三站转移 MM代表肿瘤远处转移代表肿瘤远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 Page 6 临床病理分期临床病理分期 TNMTNM分期法分期法 LOGO 转移途径 直接浸润(贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润)淋巴转移（是胃癌的主要转移途径）血行转移（最常转移到肝，其他为肺、胰、肾等处）腹腔种植（癌细胞脱落种植于腹膜和脏器表面）Page 7 LOGO 临床表现 症状症状 早期早期多多无明显症状无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸食欲减退等。反酸食欲减退等。晚期晚期贫血、进行性消瘦贫血、进行性消瘦，甚至出现，甚至出现恶病质恶病质的表现。多的表现。多以以上腹疼痛明显上腹疼痛明显且且持续时间较长持续时间较长，不易缓解不易缓解为主要症为主要症状状 。Page 8 贲门胃底癌贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感 幽门附近的胃癌幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现可有呕吐宿食的表现 肿瘤破溃肿瘤破溃后可有呕血和黑便后可有呕血和黑便 LOGO 临床表现 体征体征 左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块等。晚左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块等。晚期可有消瘦、贫血营养不良等表现期可有消瘦、贫血营养不良等表现。Page 9 疼痛与体重减轻是进展期胃癌的重要体征 LOGO 纤维内窥镜镜检查纤维内窥镜镜检查：诊断早期胃癌的有效方法，最直接准确 影像学检查：影像学检查：X X线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达80%80%腹部超声腹部超声 螺旋螺旋CTCT 实验室检查：实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性粪便隐血试验常呈持续阳性 免疫学免疫学CEACEA 脱落细胞学检查脱落细胞学检查 Page 10 辅助检查 LOGO 早发现早发现、早诊断早诊断、早治疗早治疗是提高胃癌疗效的关键。是提高胃癌疗效的关键。手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术）手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术）姑息性手术姑息性手术 短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻，可作短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻，可作 胃空肠吻合术解除梗阻）胃空肠吻合术解除梗阻）化疗：是最主要的辅助治疗方法化疗：是最主要的辅助治疗方法 5 5-FuFu、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等 其他治疗：放疗、免疫治疗等其他治疗：放疗、免疫治疗等 Page 11 处理原则 手术 是首选 LOGO 病史汇报 一般资料：女一般资料：女 67岁岁 因上腹胀痛因上腹胀痛2月，于月，于2015年年1月月19日入院日入院 诊断：胃诊断：胃Ca 检查：血常规全套、肝肾功、术前特检、检查：血常规全套、肝肾功、术前特检、心电图、腹部心电图、腹部B超超 胃镜示：胃小弯胃镜示：胃小弯1*1cm溃疡，溃疡，病检示：粘膜腺体高级别上皮内瘤变，相当病检示：粘膜腺体高级别上皮内瘤变，相当 于腺体中高度异型增生，限局性癌变于腺体中高度异型增生，限局性癌变 Page 12 LOGO 病史汇报 既往史：饮食欠规律，既往史：饮食欠规律，无疾病史，无家族遗传史，无药物过敏史无疾病史，无家族遗传史，无药物过敏史 生命体征：生命体征：T36.7，P80次次/分，分，R20次次/分，分，BP144/85 术前准备：备皮，皮试，安置胃管、尿管，甘露醇口服通便术前准备：备皮，皮试，安置胃管、尿管，甘露醇口服通便 手术：手术：1月月25日在全麻下行毕日在全麻下行毕式胃癌根治术式胃癌根治术 术后治疗：心电监护、胃管、尿管、腹腔引流管术后治疗：心电监护、胃管、尿管、腹腔引流管 给予吸氧，给予吸氧，雾化吸入雾化吸入 静脉输入：头孢、氨基酸、克林维、白蛋白静脉输入：头孢、氨基酸、克林维、白蛋白 术后：禁饮食、一级护理术后：禁饮食、一级护理 Page 13 LOGO 手术方式-腹腔镜辅助远半胃癌根治术 毕毕式吻合式吻合 是指十二指肠残端与残胃后壁是指十二指肠残端与残胃后壁 端吻合。端吻合。Page 14 LOGO 毕毕式吻合式吻合 Page 15 LOGO 疼痛疼痛 与上腹部胀痛不适有关。与上腹部胀痛不适有关。焦虑和恐惧焦虑和恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和 预后有关预后有关 知识的缺乏知识的缺乏 缺乏疾病的相关知识缺乏疾病的相关知识 Page 16 术前护理问题 LOGO 术前护理措施 心理护理心理护理 患者确诊为胃癌后易产生悲观，绝望，焦虑等负性心理。患者确诊为胃癌后易产生悲观，绝望，焦虑等负性心理。手术者主要表现在预感性悲哀和知识缺乏。手术者主要表现在预感性悲哀和知识缺乏。相应措施相应措施 胃癌手术的必要性胃癌手术的必要性 胃癌根治术的优越性、安全性胃癌根治术的优越性、安全性 目前该手术的疗效目前该手术的疗效 Page 17 LOGO 术前护理措施 胃肠道准备胃肠道准备 术前术前1天忌食产气食物，天忌食产气食物，术前晚术前晚22:00开始禁食，开始禁食，24:00开始禁饮开始禁饮 灌肠灌肠 若有梗阻或者胃粘膜水肿患者术前若有梗阻或者胃粘膜水肿患者术前3d温盐水洗胃温盐水洗胃bid,术前晚予术前晚予 不保留灌肠。不保留灌肠。Page 18 观察消化道反应及排便情况，须注意观观察消化道反应及排便情况，须注意观察患者有无头晕心慌及脱水症状，必要察患者有无头晕心慌及脱水症状，必要时予补液治疗。时予补液治疗。LOGO 术前护理措施 营养支持营养支持 高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流质或流食。高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流质或流食。一般情况较差者术前争取在短期内给予改善一般情况较差者术前争取在短期内给予改善 对体质弱、消瘦、营养不良者静脉给予脂肪乳和氨基酸，同时补对体质弱、消瘦、营养不良者静脉给予脂肪乳和氨基酸，同时补充葡萄糖、胰岛素及维生素制剂。充葡萄糖、胰岛素及维生素制剂。Page 19 LOGO 术前护理措施 皮肤准备皮肤准备 既要彻底消除脐内污垢又要脐内皮肤完好无损。既要彻底消除脐内污垢又要脐内皮肤完好无损。用石蜡油强化肥皂水按碘伏消毒顺序进行清洁消毒。用石蜡油强化肥皂水按碘伏消毒顺序进行清洁消毒。Page 20 操作中动作轻柔，尽量减轻棉签对操作中动作轻柔，尽量减轻棉签对脐孔的摩擦刺激。脐孔的摩擦刺激。LOGO 术前护理措施 呼吸道的准备呼吸道的准备 戒烟戒烟 指导患者练习深呼吸和有效咳嗽指导患者练习深呼吸和有效咳嗽 避免感冒避免感冒 Page 21 LOGO 术后护理问题 疼痛疼痛 与手术切口有关与手术切口有关 生命体征的改变：心率高于正常值生命体征的改变：心率高于正常值 与术后切口疼痛有关与术后切口疼痛有关 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与手术导致机体消耗增加有关与手术导致机体消耗增加有关 活动无耐力活动无耐力 与术后各种管道刺激有关与术后各种管道刺激有关 潜在的引流不畅潜在的引流不畅 潜在的感染潜在的感染 知识缺乏：缺乏疾病恢复期的相关知识知识缺乏：缺乏疾病恢复期的相关知识 Page 22 LOGO 术后护理问题 焦虑焦虑 与担心预后和费用有关与担心预后和费用有关 舒适度的改变舒适度的改变 与长期卧床有关与长期卧床有关 自理能力受损自理能力受损 与手术后须卧床有关与手术后须卧床有关 潜在并发症：感染、肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘潜在并发症：感染、肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘 LOGO 术后护理 术后护理常规术后护理常规 胃癌根治术后常见并发症及其护理胃癌根治术后常见并发症及其护理 Page 24 LOGO 术后常规护理 持续低流量吸氧持续低流量吸氧 予心电监护严密观察生命体征予心电监护严密观察生命体征 术后平卧术后平卧6小时后改半卧位小时后改半卧位 妥善固定腹腔引流管、胃管、尿管，保持引流通畅妥善固定腹腔引流管、胃管、尿管，保持引流通畅 24小时内进行床上活动，伸展四肢小时内进行床上活动，伸展四肢 协助病人翻身拍背，必要时雾化吸入协助病人翻身拍背，必要时雾化吸入 严密观察病情，做好护理记录严密观察病情，做好护理记录 Page 25 LOGO 引流管的护理引流管的护理 胃管：胃管：协助患者做好口腔护理。协助患者做好口腔护理。及时倾倒引流液，更换负压吸引器。及时倾倒引流液，更换负压吸引器。术后早期胃内可有少量积血或渗血，术后早期胃内可有少量积血或渗血，24h内胃液多呈暗红色内胃液多呈暗红色 一般一般35d在肛门排气后，无腹痛腹胀表现，即可拔管。在肛门排气后，无腹痛腹胀表现，即可拔管。Page 26 若术后引流出较多鲜血或若术后引流出较多鲜血或24h24h后仍有后仍有鲜血，必须及时通知医生。鲜血，必须及时通知医生。LOGO 引流管的护理引流管的护理 腹腔引流管：腹腔引流管：观察记录引流液的色、量、性状。观察记录引流液的色、量、性状。及时更换引流袋，严格无菌操作，嘱患者防逆行感染及时更换引流袋，严格无菌操作，嘱患者防逆行感染 术后术后47d，腹腔引流量降至，腹腔引流量降至20ml以下且无腹痛腹胀等特殊不适以下且无腹痛腹胀等特殊不适 可考虑拔管可考虑拔管 Page 27 LOGO 引流管的护理引流管的护理 尿管：尿管：放置尿管期间用放置尿管期间用0.05%碘伏会阴护理碘伏会阴护理2次次/d.一般术后一般术后2452h内可拔除内可拔除 Page 28 LOGO 饮食护理饮食护理 胃肠减压期间禁食禁饮。胃肠减压期间禁食禁饮。拔除胃管后：拔除胃管后：先饮水先饮水少量流质少量流质全量流质全量流质半流质半流质软食软食普食；普食；饮食要遵循规律、少量多餐、循序渐进的原则。饮食要遵循规律、少量多餐、循序渐进的原则。食物要低渣、温和、易