胃肠道出血患者监护的.pptx

消化道消化道出血出血患者患者的的 紧急救护紧急救护 2017.11 急诊科 内容 1.消化道定义 2.上消化道与下消化道出血简单鉴别 3.上消化道出血的紧急处理 消化道定义：是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展,新名词“”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。上消化道与下消化道出血可根据以下几点，综合分析加以鉴别：1 出血方式呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。2 血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。3 大便性状血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。4 伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。5 病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。上消化道出血上消化道出血 根据出血的原因根据出血的原因 静脉曲张性出血静脉曲张性出血 非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 食管静脉曲张食管静脉曲张 十二指肠溃疡、十二指肠溃疡、胃溃疡胃溃疡(良性、恶性溃疡良性、恶性溃疡)急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变 胆道出血胆道出血 胰腺出血胰腺出血 在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。常见的上消化道出血病因常见的上消化道出血病因(1)胃癌胃癌 常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病变 常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（3）消化性溃疡消化性溃疡 常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（4）食管、胃底静脉曲张 临床表现临床表现 前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心 呕血和黑便（鲜血便）1、初步诊断 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循 环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管 引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引 起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml 黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250500ml 出现全身症状出现全身症状 头晕、心慌、乏力头晕、心慌、乏力 400500ml 周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml 最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率 出血量的估计出血量的估计 上消化道出血上消化道出血 诊治诊治 实验室及其他检查实验室及其他检查 1胃镜检查胃镜检查:出血后出血后2448h内急诊内镜检查内急诊内镜检查 实验室及其他检查实验室及其他检查 2、化验、化验：血常规、血尿素氮、肝功等血常规、血尿素氮、肝功等 血象变化血象变化HbHb、RBCRBC网织红细胞数网织红细胞数WBCWBC数数 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在贫血在3 3-4 4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。血、出血后液体平衡状况。最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 3 3、钡剂造影、钡剂造影：在出血停止后且病情稳定数天后进行在出血停止后且病情稳定数天后进行 4 4、其他、其他：选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者血者 5 5、吞线试验、吞线试验：不能耐受不能耐受X X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位位 上消化道出血的急诊诊治过程 紧急治疗期：患者入院小时，治疗目标是 控制急性出血、维持患者生命体征平稳 针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段 以药物治疗为主（质子泵抑制剂）、生长抑素和抗菌药物联合用药）。2、紧急处理（1）严密监测出血征象 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入气道引起窒息，必要时吸气，准备吸痰用物，禁食。记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年 患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。（2）备血、建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。（3）快速补液、输血纠正休克 通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于，或较基础 收缩压下降超过；心率增快，超过次 血红蛋白低于，红细胞压积低于；男120165g/L（12.016.5g/dl）男：0.400.50 女：0.350.45 女110150g/L（11.015.0g/dl）抗休克抗休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。有效的静脉通道抢救成功的基础有效的静脉通道抢救成功的基础 病情危重、紧急时，急性大量出血时补充血容量，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血输液、输血同时 进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效 地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每血应静脉补充 葡萄糖酸钙。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急 性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。血容量充足的指征：收缩压；脉搏次；尿量、血；神智清楚或好转，无明 显脱水貌。4）药物治疗 在明确病因诊断前推荐经验性使用生长抑素抗菌药物（血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。抑酸药物 抑酸药物能提高胃内值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用和受体拮抗剂（）。在明确病因前，推荐静脉使用进行经验性治疗。使用方法：奥美拉唑静脉推注后，以输注持续小时。常用的针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。生长抑素及其类似物生长抑素是由个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。血管活性药物 在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。抗菌药物 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。【病情评估】主要包括对患者病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估。1、病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关，因呕吐与黑便混有胃内容物与粪便，且部分血液潴留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率收缩压）是判断失血量的重要指标。2、是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与HCT（红细胞比容：男性0.420.49(42%49%)。女性0.370.43(37%43%)）.继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应尽量 在出血后小时进行；无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验 性诊断评估及治疗。目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（）生长抑素 抗菌药物（血管活性药物）联合用药。