胸痛与呼吸困难20140219.ppt

心血管症状诊断学心血管症状诊断学 LOGO 胸 痛 LOGO 稳定型心绞痛 1、部位：主要是胸骨体后方，可波及心前区，有手掌大小。常放射至左肩、左臂内侧达无名指，或者是颈部咽喉部和下颌部。2、性质：压迫性、发闷与紧缩感，可有烧灼感，但不同于针刺刀扎的 锐痛；有的患者仅感觉胸闷不适而不是胸痛。3、诱因：多有体力劳动或者情绪激动(愤怒、焦急或者过度兴奋)、心动过速、休克吸烟等。多发生在劳累激动的同时，而非之后。典型的心绞痛常在同等的条件下重复发生。4、持续时间：疼痛出现后逐渐加重，达到一定程度后持续一段时间，多为3-5分钟。（一般不会超过半小时）5、缓解方式:一般停止触发的诱因时即可缓解；服用硝酸酯类药物数分钟后即可缓解。LOGO 稳定型心绞痛发病机制 1、冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。此时冠脉扩张性减弱，血流量减少，心肌供血量相对比较固定，基本满足机体需要，休息时可无症状。在各种诱因作用下，心率增快、负荷增加、耗氧量增加。（供不应求，缺氧、炎症、组织坏死）2、牵涉痛：病变内脏与分布体表的传入神经进入同一节段并在脊髓后角发生联系，因此来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。LOGO 不稳定心绞痛 1、程度更严重 2、持续时间更长 3、休息时也可以发生 4、发生频率也增加 5、伴随新的症状：出汗、恶心、心悸或呼吸困难。LOGO ST段抬高型心肌梗死 1、多发生于安静时 2、程度重 3、时间长 4、休息或硝酸酯类无效 5、多伴有烦躁不安、恐惧感濒死感等。（冠脉全部闭塞，心肌全层损伤、坏死）LOGO UA与NSTEMI病理生理机制 冠状动脉在不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板集聚、并发血栓形成、冠脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供血减少和缺血加重。（NSTEMI多因未完全闭塞，但持续缺血导致未达到心肌全层的坏死-缺氧或坏死组织刺激)LOGO 胸痛鉴别诊断 LOGO 主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射至胸背部、腰及下肢等，两上肢血压、脉搏可有明显不同。可有主动脉瓣关闭不全的表现。也可能有偏瘫、截瘫等神经系统受损症状。胸主动脉CTA或MRA可鉴别。LOGO 急性肺动脉栓塞 表现：多伴有咯血，主要是呼吸困难，胸痛；甚至休克。三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。有右心负荷极剧增加表现发绀、肺动脉区P2亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等体循环淤血淤血。LOGO 胸痛其它病因 1、胸壁疾病：带状疱疹、非特异性肋软骨炎、肋骨骨折、急性白血病 2、呼吸系统：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、肺癌、支原体肺炎等 3、纵膈疾病：纵膈肿瘤、反流性食管炎、食管癌等 4、急腹症：急性胰腺炎、上消化道穿孔、急性胆囊炎、胆石症 5、急性心包炎：表现：疼痛多伴有发热同时出现。用力呼吸和咳嗽时加重。与心搏一致的心包摩擦音 多见于炎症变化的纤维蛋白渗出期，刺激感觉神经纤维释放痛觉冲动。（炎症介质、因子）LOGO 呼吸困难 LOGO 呼吸困难 呼吸困难是患者主观感受空气不足或呼吸费力；客观表现：呼吸运动用力，严重者张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸及发绀，伴有频率、节律、深度的异常等。LOGO 慢性左心衰 1、劳力性呼吸困难：左心衰最早症状，运动使回心血量增加，左房压力升高，加重肺淤血。2、端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，平卧回心血量增多且横隔抬高，呼吸更困难 LOGO 夜间阵发性呼吸困难 患者入睡后，突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，重者可伴有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。坐位后多缓解。机制：平卧位肺血量增多+夜间迷走神经张力高小支气管收缩与心功能有所降低+膈肌抬高+夜间呼吸中枢敏感性降低（轻度缺氧反应迟钝）LOGO 急性左心衰 呼吸困难：突发呼吸频率加快、强迫坐位、发绀、大汗、烦躁、+频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。LOGO 机制 急性肺水肿的表现 收缩力减退或者负荷加大，左心舒张末期压力升高，相继引起左心房、肺静脉压、毛细血管压升高：肺间质水肿、肺泡张力增高（张力感受器-迷走神经-呼吸中枢）、肺泡弹性降低（通气量降低）。LOGO 鉴别诊断 LOGO 心源性哮喘与支气管哮喘 1、前者多见于有器质性心脏病患者，发作时必须坐起，听诊湿啰音，可咳粉红色泡沫痰 2、后者多见青少年，有过敏史，呼气相延长伴有哮鸣音，咳白痰，多自行缓解 3、不能鉴别时，禁用肾上腺素或吗啡。（吗啡对呼吸中枢有抑制作用,同时能致支气管平滑肌收缩,会使哮喘病情加重；肾上腺素加重心脏负担，耗氧等）LOGO 肺源性呼吸困难 主要是呼吸系统与循环系统疾病。1、气道阻塞（异物、肿瘤甲状腺肿大、哮喘）、肺疾病（肺炎、肺不张、ARDS）、胸壁及胸廓胸膜疾病（气胸、外伤大量积液）等。2、慢性阻塞性肺疾病：多有慢性咳嗽病史，长期吸烟史以及肺气肿体征 阻塞、胸廓问题、呼吸肌问题多导致肺通气不足，肺泡氧分压降低而呼吸困难；肺实质疾病多是因为V/Q比例失调；肺水肿、间质病变多是因弥散障碍等。LOGO 鉴别诊断 3、心包积液及心脏压塞：呼吸困难是积液时最突出症状，支气管、肺、大血管受压引起肺淤血，可成端坐呼吸，身体前倾、呼吸促。心脏压塞三联征：低血压、心音低钝遥远、颈静脉怒张与体循环淤血症状。4、肺栓塞：多为不明原因的呼吸困难及气促，也是以活动后加重。可伴有胸痛、咯血、咳嗽、心悸。三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。多伴有下肢深静脉血栓，长期卧床或有骨折、创伤、手术病史等，实验室检查及影像学可鉴别。LOGO 呼吸困难的病因 二、中毒性呼吸困难：酸中毒、化学物质等。糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒等，刺激化学感受器-颈动脉窦、主动脉体等。一氧化碳、氰化物、亚硝酸盐等，血红蛋白、细胞色素C问题。（解离曲线、呼吸链）三、神经精神疾病：颅脑外伤、肿瘤、脓肿（颅内压压迫呼吸中枢）；癔症、抑郁症的过度通气。四、血液性：重度贫血、大出血等 THANK YOU THANK YOU ！