精准化管理改善并发心力衰竭...血液透析患者的生活质量一例_高梦琳.pdf

病例报道精准化管理改善并发心力衰竭反复住院维持性血液透析患者的生活质量一例高梦琳1，余少斌2，袁怀红11.四川大学华西医院肾脏内科/肾脏病研究所/四川大学华西护理学院（成都 610041）2.四川大学华西医院肾脏内科/肾脏病研究所（成都 610041）【关键词】维持性血液透析；反复入院；心力衰竭；精准化管理病例介绍患者，男，53 岁，10 年糖尿病、高血压病史。维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）4 年，因“活动后气紧 4+月，加重 3 周”，于 2022 年 10 月12 日入我院。患者自诉 4 年前发现肌酐升高，诊断为“慢性肾脏病尿毒症期”，入我院治疗。于我院行自体动静脉内瘘成形术，长期规律性血液透析治疗。2021 年时无明显诱因出现内瘘流量差，分别于 2021 年 9 月 27 日、2021 年 12 月1 日行球囊扩张术，术后内瘘震颤良好。2022 年 6 月，患者洗澡后出现气紧，活动后加重，休息后不能缓解。偶伴咳嗽，咳黄痰，无发热、胸痛等不适。于 2022 年 10 月入我院进一步治疗。辅助检查：无机磷 3.41 mmol/L、甲状旁腺素178.7 pmol/L、血红蛋白 78 g/L、白蛋白 37.8 g/L、尿素 16.8mmol/L、肌酐 879 mol/L、铁 8.4 mol/L、总铁结合力 44.8mol/L；常规超声心动图：全心增大，左心室肥厚主，肺动脉增宽二尖瓣反流（中-重度），三尖瓣反流（轻度），肺高压（中度），左心室收缩功能测值稍减低（49%），舒张功能减低。患者心累气紧明显，予以增加血液透析次数及超滤量，减轻容量负荷；住院期间补充既往睡眠呼吸暂停综合征病史，建议患者夜间使用呼吸机；CT 胸部普通扫描示：左肺上叶及右肺下叶炎症，以左肺上叶为主，炎症病灶增多，提示患者肺部感染。予以哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗；患者大便隐血阳性，使用艾司奥美拉唑护胃；住院期间加用左卡尼汀营养心肌。2022 年 10 月 24 日，患者胸闷、气紧明显好转，予出院。出院诊断：慢性肾脏病5 期；肾性贫血；肾性骨病；高血压 3 级；2 型糖尿病；继发性甲状旁腺功能亢进；高磷血症；慢性心力衰竭；肺部感染；睡眠呼吸暂停综合征。2023 年 1 月 11 日，患者因“活动后气促 7+月，加重 10 d”收入我科。入院后予以一级护理，心电监护、病危，持续氧气吸入；予以奥美拉唑抑酸护胃；患者鼻出血，耳鼻咽喉会诊建议鱼肝油滴鼻液滴鼻，避免剧烈运动；胸部 CT 提示肺炎伴胸腔积液，予以调整哌拉西林钠他唑巴坦抗感染剂量为 4.5g（每 12 小时给药 1 次）抗感染，无明显效果，加用莫西沙星抗感染；患者存在重度贫血，故进行输血治疗；存在心力衰竭、重度水肿，予以血液透析，减轻心脏负荷；患者存在动静脉内瘘功能障碍，入院体格检查右前臂内瘘扪及搏动，未扪及明显震颤。病情稳定后，于 2023 年1 月 19 日行超声引导下动静脉内瘘球囊扩张术，手术顺利。2023 年 1 月 20 日，患者出院。出院后行规律血液透析，评估其 SF-36 生活质量显示患者生活质量较差（表 1）。2023 年 2 月 28 日，患者因“活动后气紧 8+月，加重1 周”入我院。出院后行规律血液透析，评估其 SF-36 生活质量显示生活质量仍然较差（表 1）。2023 年 4 月 19 日，患者因“维持血液透析 5 年，内瘘功能障碍 12 d”再次入院。外院彩色多普勒超声示右侧腕部动静脉内瘘术后：肱动脉血流量不足，流出道静脉管腔狭窄，流入道桡动脉、吻合口及流出道头静脉静脉石形成。住院期间加用罗沙司他纠正贫血，复方-酮酸片补充必需氨基酸，莫西沙星抗感染，继续行规律血液透析；行数字减影血管造影下中心静脉造影+cuff 导管置入术，手术顺利，于 2023 年 4 月 23 日出院。患者 2023 年 4 月 23 日出院后，继续行规律血液透析。对其采用精准化健康管理模式，针对患者的具体情况，制定个性化方案。患者在家属陪同下，准确在“家庭健康记录本”记录血压、血糖及服药情况；透析前由医生及其责任护士一起根据患者临床表现制定透析方案；加强营养，增加优质蛋白摄入。必要时使用高精度克数电子秤，在药物配合下，降低钙磷指标；加强其透析生命线 cuff 导管的自我管理，避免导管相关性感染；关注患者病情变化，必要时进行多科会诊，及时调整治疗医嘱。2023 年 4 月 23 日6 月 20 日，患者在吸氧状态下能完成每周 3 次规律血液透析，心累、气紧症状明显缓解。2023 年 6 月，在我院行规律透析，评估其 SF-36 生活质量显示生活质量明显好转（表 1）。讨论慢性肾病可发生多种心血管改变，包括左心室肥大、心肌纤维化、微血管病变、加速动脉粥样硬化和动脉硬化等。长期的血液透析更容易发生心肌缺血1。心力衰竭是 MHD 患者最常见的并发症之一，心血管疾病是 MHD患者发病和死亡的重要原因，约占透析患者死亡原因的40%2-3。本文报道的患者反复入院，考虑与以下 6 点因素相关。基础疾病复杂：该患者有 10 年高血压病史，高血压控制不良，是影响 MHD 患者心力衰竭的重要因素4。患者有 10 年高血压病史，若出现透析不充分、用药不规范、DOI：10.7507/1002-0179.202306141基金项目：四川省科学技术厅科普培训项目（2021JDKP0084）通信作者：袁怀红，Email：华西医学 2023 年 7 月第 38 卷第 7 期 1113 http:/www.wcjm.org 不良情绪、睡眠差等导致血压波动大，极易发生急性心力衰竭。贫血：贫血是 MHD 患者发生左心室肥厚和心力衰竭的独立危险因素，如果不进行及时治疗，很可能会导致慢性心力衰竭。虽然使用促红细胞生成素纠正贫血可改善心肌供氧，但其副作用是增加血液黏度和全身血管阻力。而促红细胞生成素对心输出量和左心室功能有负面影响，并可增加血栓风险。同时贫血影响组织氧的供应及利用和心排出量，可造成心脏扩大、心力衰竭5-6。营养不良与炎症：营养不良和炎症均与心血管不良结局相关4。常见的不良结局有呼吸道感染，因肺微血管通透性增加，打破微血管中溶质和液体与肺间质之间交换的平衡状态，水在肺内储留，且营养不良、机体免疫力差、未摄入足够营养在一定程度上会降低疾病治疗效果；而营养不良与炎症的改善有利于改善 MHD 患者的生活质量7。透析不充分：水钠控制依从性差的患者会出现各种并发症，如慢性心力衰竭、急性肺水肿、高血压等8。这可能是因为血管通路存在问题，由于患者内瘘功能障碍，导致透析未正常完成，造成水分和毒素皆无法有效清除。这可导致水钠潴留，增加心脏负荷，出现心力衰竭相关症状与干体重不准确。在透析过程中，由于超滤总量及超滤率过大、心脏原因、低血压等不能耐受脱水，可造成透析后的体重大于其干体重，透析后未达到正确干体重，体内存水使水钠潴留，容量超出负荷，发生心力衰竭。血管通路：自体动静脉瘘和动静脉移植物是血液透析的首选血管通路，在一定程度上可增加心脏负荷9。该患者自体动静脉瘘反复障碍，多次进行球囊扩张术，这也是导致患者反复住院的原因之一。心理压力：由于该患者短期内反复多次住院，同时伴有心累、气促等症状及自理能力在一定程度上下降，这极易导致患者产生不良情绪。已研究表明，心理压力过大不利于疾病康复，可影响对患者的治疗效果10。研究表明，精准健康管理是精准医疗理念在健康管理中的应用，有利于全方位提高患者生活质量11。本文报道的 MHD 患者有 10 年糖尿病及高血压病史，短期内反复住院导致其生活质量下降。通过对其实施精准化管理，积极控制基础疾病，治疗并发症及采用一对一的健康教育模式管理后，患者的生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康均得到改善。这说明精准化健康管理模式在一定程度上可改善患者生活质量，其原因在于：患者存在高血压、贫血、感染、营养不良等问题。研究发现，沙库巴曲缬沙坦有利于改善患者心力衰竭以及控制血压，针对营养不良可采用高蛋白饮食和补充复方 酮酸，改善患者营养状况并减少蛋白质能量消耗，而精准化饮食管理有利于规范 MHD 患者的饮食行为12-13。因此，在营养科的帮助下我们制定了更符合该患者病情的科学营养饮食方案，主要原则为保证优质蛋白、低脂低钠、低钾，控制饮水量；还增加维生素、纤维素等营养元素摄取量，保证患者能摄入足够营养，以提升机体抵抗力；在日常生活中，告知患者保持良好生活与卫生习惯，保持 cuff 导管敷料处的清洁干燥，以减少感染发生。与此同时，主管医生、责任护士及家属共同参与了患者“家庭健康记录本”的管理，这有利于提高患者的依从性及自我管理能力。透析时的精准化管理。在透析期间，让患者处于半卧位，双下肢下垂。透析时，医生结合患者的主观感受，评估病情，调整血流量，避免心力衰竭发生；在患者透析期间，保持整个病区的干净整洁，环境舒适，以提高其在透析过程中的舒适度；在透析期间，积极监测患者的生命体征，询问其主观感受。若患者有心累、气紧加重的现象，及时通知主管医生，遵医嘱给予相应的药物或调整透析方案；实时监测透析器内是否出现凝血，并随时调整肝素量，以提高透析及脱水效果；使用身体成分仪评估患者的干体重，根据病情调整患者的超滤量，以保证患者顺利完成透析过程。同时，避免高血压、低血压、肌肉痉挛等并发症发生。心理状况。及时、精准地了解患者的心理状态，掌握患者是否有消极的不良情绪，通过及时疏导提高临床治疗效果。必要时联合心理卫生专业人员，为患者调整不良情绪，以减轻其压力。综上所述，MHD 患者心力衰竭发生率高，与多种因素相关。通过对该患者实施精准化健康管理模式，采取基础疾病与并发症治疗相结合、医护患合作及一对一的健康教育模式，在积极减少并发症、精准控制干体重、多学科合作、制定个性化诊疗方案的情况下，可达到改善患者生活质量的目的。利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。参考文献Chirakarnjanakorn S,Navaneethan SD,Francis GS,et al.Cardiovascular impact in patients undergoing maintenancehemodialysis:clinical management considerations.Int J Cardiol,2017,232:12-23.1Feng Z,Wang X,Zhang L,et al.Pharmacokinetics andpharmacodynamics of sacubitril/valsartan in maintenancehemodialysis patients with heart failure.Blood Purif,2022,51(3):270-279.2Ng CH,Ong ZH,Sran HK,et al.Comparison of cardiovascularmortality in hemodialysis versus peritoneal dialysis.Int UrolNephrol,2021,53(7):1363-1371.3Bramania PK,Ruggajo PJ,Furia FF.Prevalence and predictors ofheart failure among patients on maintenance hemodialysis therapyat Muhimbili National Hospital in Tanzania:a cross-sectionalstudy.Egypt Heart J,2021,73(1):97.4Abdo AS.Diagnosis and Management of Heart Failure in Long-Term Dialysis Patients.Curr Heart Fail Rep,2017,14(5):404-409.5Farah Yusuf Mohamud M,Nur