基于吞咽安全性评估的摄食管理在老年脑血管意外患者中的应用.pdf

./.工作单位 江西省九江市第一人民医院全科医学科九江作者简介 李芳女本科主管护师收稿日期 内科护理基于吞咽安全性评估的摄食管理在老年脑血管意外患者中的应用李芳 摘 要 目的 分析基于吞咽安全性评估的摄食管理在老年脑血管意外患者中的应用价值 方法采用便利抽样法选取 年 月 年 月九江市第一人民医院收治的 例老年脑血管意外患者为研究对象将研究对象按照随机数字表法分为对照组和研究组各 例 其中对照组接受常规摄食管理研究组接受基于吞咽安全性评估的摄食管理两组均持续干预 个月观察干预前后患者营养状况、吞咽功能和生活质量的变化比较两组并发症发生情况 结果 干预前两组营养状况指标(血红蛋白、血清总蛋白和血清白蛋白)水平对比差异无统计学意义(.)干预后两组营养状况指标水平均高于本组干预前(.)且研究组干预后三项营养状况指标水平均高于对照组(.)干预后两组吞咽功能分级情况均较本组干预前明显改善(.)且研究组干预后吞咽功能分级情况明显优于对照组(.)干预后两组生活质量各维度评分均低于本组干预前(.)且研究组干预后各维度评分均低于对照组(.)研究组并发症总发生率.低于对照组的.(.)具有可比性本研究通过医院伦理委员会审批批号:()省医科伦审字第.研究方法.对照组给予常规摄食管理:()在患者入院后向其介绍病区的环境开展常规健康宣教普及 的相关知识介绍吞咽障碍的具体机制()对患者开展洼田饮水试验根据试验结果评定患者的吞咽障碍程度有针对性地进行饮食指导具体指导内容包括食物选择、烹饪注意事项、正确进食体位等指导患者家属在患者进食后及时进行口腔清洁()每日对患者进行 次摄食吞咽功能锻炼待患者出院前再次进行洼田饮水试验根据试验结果给予患者相应的饮食指导发放居家护理指导手册在患者出院后 周内以电话随访的形式询问患者进食情况是否发生呛咳、哽噎、气促或呼吸困难的情况提醒患者定期复诊检查根据进食安全判断情况调整摄食方案 持续干预 个月.研究组在常规摄食管理基础之上还给予基于吞咽安全性评估的摄食管理()成立摄食管理小组 由 名护士长(组长)、名主管护师(副组长)、名神经内科专科护士、名护师组成摄食管理小组同时设置工作职责主要包括:摄食管理小组质量控制目标与计划吞咽安全性评估的具体方法培训与考核结构化推进项目计划实施结果有效性跟踪建立长效反馈机制 所有小组成员经考核合格后入组确保干预的同质性()吞咽安全性评估采用体积黏度吞咽测试评估吞咽的安全性和有效性参考老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识(版)中推荐的食物类型依次选用米粉与水按 比例构成的米糊 、米粉与水按 比例构成的米粥 、米粉与水按 比例构成的软米饭 进行测试叮嘱患者在取半卧位和坐位的情况下进行吞咽安全性评估观察患者一口咽下食物后是否会有呛咳、气促、哽噎感或湿性嗓音等吞咽不安症状观察患者血氧饱和度有无下降情况若患者出现上述症状中的任意一种则判定为不安全吞咽立即终止试验以前一级的黏稠程度得出吞咽安全性结果()摄食管理食物性质干预:根据吞咽评估的最终结果将患者的摄食类型分为软米饭黏稠度吞咽安全的软食方案、米粥黏稠度吞咽安全的半流食方案和米糊黏稠度吞咽安全的流食方案其食物种类涉及谷类、蔬菜水果、鱼禽肉蛋、奶类和豆类具体内容见表 进食姿势干预:当患者进食时指导其取 坐位头部向前倾切忌低下或后仰待进食结束维持该体位.然后取 坐姿 进食速度干预:控制 的每口进食量每口进食时间间隔.喂食位置干预:将食物放置于患者口腔健侧舌后或健侧颊部 进食干预:于正式进食前引导患者对吞咽动作进行具体想象应用冷棉棒对其舌部进行刺激引导其做吞咽动作于进食时应用汤匙背轻压患者的舌部引导其做吞咽动作 于进食后应用蘸有生理盐水的棉棒对患者口腔内的食物残渣进行清理 进食监测:制作监测表对患者每次进食时间、进食量、是否存在呛咳等情况进行观察并记录表 老年脑血管意外患者基于吞咽安全性评估的摄食方案食物种类软食方案半流食方案流食方案谷类软米饭或类似黏稠度的谷类食物米粥或类似黏稠度的谷类食物米糊或类似黏稠度的谷类食物蔬菜水果直径在 左右的水果丁和蔬菜直径在.左右的水果丁和蔬菜均为泥状形式鱼禽肉蛋荷包蛋肉类、鱼类烹制成直径在 左右的丁块形式炒鸡蛋(嫩)肉末水蒸蛋肉类、鱼类均为泥状形式奶类或豆类酸奶、牛奶均可直径在 左右的豆类丁酸奶、牛奶均可酸奶、牛奶均可 ()在患者住院期间每周对其开展 次吞咽安全性评估有针对性地开展摄食方案教育出院后提醒患者每间隔 周来院进行 次吞咽安全性评估了解患者居家期间的摄食情况针对评估结果对摄食方案进行调整 持续干预 个月.观察指标分别于干预前和干预后 个月评价患者的营养状况、吞咽功能和生活质量并统计两组并发症发生率.营养状况主要测定患者干预前后的血红蛋白、血清总蛋白和血清白蛋白三项指标水平正常范围值:正常成人血清总蛋白为 /血清白蛋白为 /男性血红蛋白为 /.女性为 /.吞咽功能采用洼田饮水试验进行吞咽功能评估指导患者在静息状态下饮用 的温水 若患者 次饮完无呛咳现象发生则代表级若分 次或多次饮完、同样无呛咳现象则代表级若 次饮完、但出现呛咳则代表级若分 次或多次饮完、偶尔出现呛咳则代表级若分多次饮完且每次均出现呛咳则代表级等级越高代表吞咽功能越差.生活质量采用由 等人研制、王爱霞等人汉化编译的汉化版吞咽障碍患者生活质量量表()进行测评此量表主要用来评价吞咽障碍对患者生活质量的影响程度 该量表具体包含心理、生理/认知、经济状况、工作/学习 个维度合计 个条目每个条目均为 分五级评分得分范围在 分分值越高代表患者的生活质量越差 该量表的 系数为.重测信度为.并发症观察患者干预期间并发症发生情况评价摄食管理方案的安全性 主要并发症包括误吸、呕吐和吸入性肺炎 其中误吸是指胃内食物经贲门、食管、口腔流出误吸至气管呕吐是指以反射性动作迫使胃内容物排出吸入性肺炎的诊断标准:有误吸史 线胸片有肺纹理改变或新发病灶并伴有以下表现之一者体温.咳脓痰或痰量明显增多肺部出现湿性啰音和/或肺实变体征外周血白细胞总数或中性粒细胞数目升高.资料收集.严格按照研究的纳入标准和排除标准选择患者最终确定符合条件的患者分为对照组和研究组 研究人员提前向患者说明本研究的目的、内容和研究过程取得其同意并签署知情同意书.由研究人员收集一般资料调查表、生活质量表 患者在填写问卷前研究人员统一说明填写要求 患者当场填写并由研究者本人现场回收 营养状况和吞咽功能分级数据根据患者实际情况填写.在干预 个月时研究者再次收集相关数据包括生活质量、吞咽功能、营养状况、并发症发生情况.质量控制.选择性偏倚为了防止患者在分配入组时不受研究者的主观意愿影响本研究采用随机数字表法进行分组随机序列的产生及分组均由 名不参与本研究的统计人员执行.实施偏倚为避免研究过程中两组发生沾染在研究对象入选后对两组的干预时间进行调整研究组的干预时间为每周一、三、五对照组为每周二、四、六.统计学方法建立数据库采用 .统计软件对资料进行整理、分析 显著性水平均以.)有分组比较价值详情见表.两组营养状况比较干预前两组血红蛋白、血清总蛋白和血清白蛋白三项指标水平对比差异无统计学意义(.)干预后两组营养状况各项指标水平均高于本组干预前(.)且研究组干预后三项指标水平均高于对照组(.)干预后两组吞咽功能分级情况均较本组干预前明显改善(.)且研究组干预后吞咽功能分级情况明显优于对照组(.)详情见表 表 两组一般资料比较组别例数性别/例男女年龄/(岁)病程/()疾病类型/例脑出血脑梗死对照组.研究组.检验统计量值.).).).)值.注:)表示值)表示 值当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)表 两组营养状况比较()/组别例数血红蛋白干预前干预后 值 值血清总蛋白干预前干预后 值 值血清白蛋白干预前干预后 值 值对照组.研究组.值.值.表 两组吞咽功能比较例组别例数干预前干预后级级级级级级级级级级 值 值对照组.研究组.)干预后两组生活质量各维度评分均低于本组干预前(.)且研究组干预后各项评分均低于对照组(.)详情见表 表 两组生活质量比较()分组别例数心理干预前干预后 值 值生理/认知干预前干预后 值 值对照组.研究组.值.值.组别例数经济状况干预前干预后 值 值工作/学习干预前干预后 值 值对照组.研究组.值.值.两组并发症发生情况比较对照组干预期间发生误吸 例、窒息 例、吸入性肺炎 例并发症总发生率为.(/)研究组干预期间发生误吸 例、窒息 例、吸入性肺炎 例并发症总发生率为.(/)研究组并发症总发生率低于对照组组间差异有统计学意义(.)讨论.基于吞咽安全性评估的摄食管理对 患者营养状态的影响吞咽障碍是 患者最常见的后遗症之一临床普遍认为其发生机制与脑组织缺血缺氧导致脑干、中脑吞咽神经及舌下神经结构受损有关患者出现延髓性麻痹其双唇、下颌、咽喉、食管括约肌和舌软腭等组织出现功能障碍 吞咽障碍的存在一方面会造成患者吞咽受阻引发吸入性肺炎和呛咳等并发症另一方面在长期吞咽障碍的影响下患者对营养物质的摄入不足导致机体营养不良降低患者的生活质量 因此积极改善 患者的吞咽功能和机体的营养状况对其预后有重要意义 基于吞咽安全性评估的摄食管理是我国老年吞咽障碍患者家庭营养管理共识中推荐的摄食管理方法在改善患者的预后方面意义重大 对吞咽障碍患者而言摄食管理是关键的护理内容也是预防患者营养不良的重要举措 研究发现在常规措施基础上行吞咽摄食管理可降低急性脑卒中后吞咽障碍患者的肺部感染发生率而本研究发现研究组在干预后的血红蛋白、血清总蛋白和血清白蛋白水平均高于对照组(.)这与钟碧青等的研究结果大致相同但亦有细微差异 研究添加了血清总蛋白的指标血清总蛋白是血清中所包含的所有蛋白质的总含量在机体中有维持血浆胶体渗透压、运输代谢物、参与凝血与纤维蛋白溶解等多种功能它不仅可以起到对机体营养状态的监测作用还可以发挥对疾病诊断和鉴别的作用 干预前血清白蛋白处于较低水平说明 患者普遍存在营养不良的现象 而基于吞咽安全性评估的摄食管理有助于改善患者的营养状态 分析其原因可以发现常规的摄食管理以训练患者的吞咽功能给予其足够的营养补给、饮食指导为主绝大部分的指导内容普遍宽泛缺乏针对性和具象化患者及其家属对食.物的稀稠、大小等概念理解得不够透彻导致其整体饮食干预执行力较差患者营养摄入不足而造成机体营养状态得不到有效改善 而基于吞咽安全性评估的摄食管理先采用体积黏度吞咽测试的方式衡量患者的吞咽安全性根据不同黏稠度、不同体积食物产生的视觉印象为患者提供针对性强的摄食方案细化食物的大小和性状增强患者对每种摄食方案所产生的直观感受继而提高患者的饮食执行力改善患者的营养状态.基于吞咽安全性评估的摄食管理对 患者吞咽功能的影响本研究发现研究组在干预后的吞咽功能分级情况明显优于对照组(.)该研究结果与崔承文等发表的实验组治疗后吞咽功能明显好于对照组的结论一致 由此可见基于吞咽安全性评估的摄食管理有助于改善患者的吞咽功能 究其原因可以发现在摄食管理开始前给予患者吞咽训练可以有效加强咀嚼肌、唇、舌以及环咽肌等相关肌肉群的管控强化患者肌力和协调力进一步帮助患者完善相关身体机能不仅如此对患者呼吸肌的训练还可以改进屏气过程中声带的闭合作用一方面有助于清除咽喉部残留的食物残渣另一方面还便于患者及时清除呼吸道内的痰液预防吸入性肺炎的发生 与此同时对 患者而言脑组织的受损会让其失去相应的功能而在中枢神经系统重组的过程中正常的脑组织会代替受损脑组织担负其相应功能有效锻炼脑组织剩余细胞的功用激发神经元亚细胞的代偿机制修复并重建脑组织余留细胞的机能与回馈通道帮助大脑皮质恢复对吞咽反射机能的管控从而有效改善患者的吞咽功能.基于吞咽安全性评估的摄食管理对 患者生活质量的影响 本研究发现研究组干预后心理、生理/认知、经济状况、工作/学习四个维度生活质量评分均低于对照组(.)该研究结果与朱晓威的研究结果基本一致 由此表明基于吞咽安全性评估的摄食管理有助于提高患者的生活质量分析其原因可以发现基于吞咽安全性评估的摄食管理将摄食类型分为软食、半流食和流食三种根据体积黏度吞咽测试评估结果为患者选择对应