胆源性感染引起重症急性胰腺炎1例的药学监护_顾建荣.pdf

作者单位：311100杭州市临平区第一人民医院药剂科通信作者：顾建荣，Email：胆源性感染引起重症急性胰腺炎 1 例的药学监护顾建荣【关键词】重症监护病房；重症急性胰腺炎；临床药师；药学监护急性胰腺炎是多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起，以胰腺及胰周围组织自身消化的急性炎症反应为主要特征，以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为主要临床表现。引起急性胰腺炎的原因较多，胆石症最常见。重症急性胰腺炎（SAP）伴有持续的器官功能衰竭（48 小时以上），可累及一个或多个脏器。胰腺及其周围组织的继发性感染是重症急性胰腺炎患者高死亡率的重要原因。本文就胆源性感染引起重症急性胰腺炎患者 1 例的治疗及药学监护过程进行讨论和分析，现报道如下。1病历摘要患者，女，57 岁，体重 60 kg，主诉“腹痛 1 周以上”于 2022 年 1 月 1 日入院。上腹部 CT 检查提示：胆总管下端小结石；胆囊多发小结石，胆囊炎；肝、左肾小囊肿可能。排除禁忌后行内镜逆行胰胆管造影术+内镜下乳头括约肌切开术+取石+内镜鼻胆管引流术，术后予“奥硝唑 0.5 g，每 12 小时 1 次”联合“头孢噻肟2 g，每 8 小时 1 次”静脉滴注抗感染治疗。术后第 1 天患者呼吸急促，面罩吸氧下依然呼吸略困难，血气分析提示呼吸性酸中毒，氧合指数小于 200，考虑 SAP 引起的呼吸衰竭。患者病情危重，符合 ICU 一级收住指征，入ICU 监护治疗。入 ICU 后辅助检查：CRP 60.4 mg/L，降钙素原（PCT）5.32 ng/mL，中性粒细胞百分比 88.4%，WBC 计 数 12.6109/L，凝 血 酶 原 时 间 17.3 秒，血 糖7.26 mmol/L，胆红素 17.5 mol/L。入院诊断：重症急性胰腺炎；呼吸衰竭；胆囊结石伴胆囊炎。2主要治疗经过患者入 ICU 初始治疗予复方氯化钠 500 mL 静脉滴注补液，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（2 1）3 g 每 8小时 1 次静脉滴注抗感染，去甲肾上腺素 4 mg 微泵维持血流动力学稳定。临床药师查阅文献并综合考虑患者凝血功能较差，头孢哌酮钠舒巴坦已使用 1 天，凝血酶原时间 17.3 秒，长期使用会有出血风险，建议临床医师使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（8 1）或碳青霉烯类抗生素。临床医师考虑头孢哌酮钠舒巴坦胆道浓度高，杀菌指数大、药物浓度高于最低抑菌浓度的时间长，且患者 CRP 60.4 mg/L，坚持原方案。第 2 天，患者体温最高 38.5，CRP 112.5 mg/L，凝血酶原时间 19.1秒，临床医生停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，改用亚胺培南西司他丁 1 g 每 8 小时 1 次静脉滴注抗感染。第3 天临床药师发现患者胆红素 25.4 mol/L，较前有所上升，建议加用腺苷蛋氨酸。临床医生予以采纳，开具腺苷蛋氨酸 1 000 mg 每日 1 次静脉滴注护肝。第 4 天，患者最高 38.0，且 CRP 102.8 mg/L，临床药师建议加用乌司他丁抗炎。临床医师予以采纳，开具医嘱注射用乌司他丁 200 000 U 每 8 小时 1 次静脉滴注。第 5 天患者血流动力学稳定，平均动脉压维持在 65 mm Hg 以上，予肠内营养混悬液（TPF）20 mL/h 鼻饲持续营养支持。辅助检查：CRP 82.3 mg/L，提示感染好转；凝血酶原时间 15.6 秒，提示凝血功能恢复正常。第 6 天，予 TPF40 mL/h 鼻饲营养支持，达到营养所需量。患者血糖升至 13.5 mmol/L，胰岛素 6 U 皮下注射，血糖恢复正常。停用亚胺培南西司他丁，改用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3 g 每 8 小时 1 次静脉滴注。第 7 天，患者无发热，生命体征平稳，PCT 1.23 ng/L，CRP 20.3 mg/L，转回消化内科，ICU 临床医师嘱咐患者转科后需注意休息，于消化内科随访。3药学监护3.1营养支持治疗2018 年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南1推荐所有 ICU 住院患者，特别是住院时间超过 48 小时的患者均应考虑施行营养支持治疗。经口进食不能耐受的中度及重症急性胰腺炎患者，建议采用肠内营养而非肠外营养。重症急性胰腺炎患者由于胰腺消化酶分泌较少，需选用低脂肪、高蛋白、半要素营养配方。相比于肠外营养，肠内营养显著降低了死亡、多器官功能衰竭、全身感染及需要手术的风险2。临床药师结合文献并综合考虑患者用药耐受程度，建议选用 TPF。患者入院后第 5 天血流动力学稳定，排除|安全用药|27|安全用药|中国乡村医药 2023 年 7 月第 30 卷第 14 期乡村医药202314正文.indd272023/7/2513:39:28DOI:10.19542/ki.1006-5180.007378肠内营养禁忌后，给予 TPF 20 mL/h，符合上述指南推荐急性疾病早期低热卡营养支持。同时监测患者血糖，如血糖大于 10 mmol/L，加用胰岛素降糖。第 6 天改为TPF 40 mL/h，满足患者营养需求。故本例患者营养支持的治疗方案合理，符合重症急性胰腺炎的营养要求。3.2抗感染治疗方案根据中国急性胰腺炎诊治指南（2021）3推荐预防性使用抗生素不改善患者预后，不能减少胰外感染，不能降低需手术患者比例，不建议预防性使用抗生素。胆源性急性胰腺炎伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素。抗生素无需考虑血胰屏障。SAP 继发感染的致病菌以革兰阴性菌多见，大肠埃希菌最常见。考虑患者尿路插管、使用抗菌药物、两种以上抗菌药物联用，存在产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）耐药菌高危因素。-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复方药物4，可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染。头孢哌酮舒巴坦有 2 1 与 1 1 两种品规，头孢哌酮舒巴坦 3 g 每 8 小时 1 次，若是 1 1 品规，头孢哌酮日剂量仅为 3 g（头孢哌酮日剂量最大为8 g），患者感染较重，故选择头孢哌酮舒巴坦（2 1）。患者第 1 天使用头孢哌酮舒巴坦后，凝血酶原时间升至 19.1 秒，有出血风险。伴发热，CRP 112.5 mg/L，炎症较前加重。考虑患者病情危重，采纳临床药师的建议改为亚胺培南西司他丁 1 g 每 8 小时 1 次。第 3 天患者的炎症指标下降不明显，临床药师认为可加用乌司他丁用于抗炎，乌司他丁能够广泛抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶 A 等的释放与活性，并稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，主张早期足量使用。临床医生采纳意见，开具乌司他丁医嘱。第 4 天 CRP 71.6 mg/L，炎症指标较前下降明显。降阶梯治疗是 SAP 抗菌药物治疗最适宜的治疗策略，在 SAP 继发性感染时初始治疗选用覆盖面广、感染部位组织渗透性好、耐药性好的抗生素。炎症控制后，及时调整用药方案，转入目标性治疗。第 6天，临床药师认为患者感染已控制，长期使用碳青霉烯类抗生素，有耐药风险，建议临床医生降阶梯治疗，停用亚胺培培南西司他丁，改为头孢哌酮舒巴坦。3.3SAP 治疗方案疗效第 1 天患者使用头孢哌酮舒 巴 坦 后，复 查 血 气 提 示 CRP 100.4 mg/L，高 热，PCT 5.32 ng/L。一般情况下，输注头孢哌酮舒巴坦后，胆源性 SAP 的炎症指标在 24 小时内应得到控制，体温正常。临床药师认为此时使用头孢哌酮舒巴坦治疗不适合。首先，患者 CRP、PCT 水平升高，抗生素不改为亚胺培南西司他丁有发展为脓毒血症的可能；其次，凝血酶原时间延长，有出血风险。临床医生采纳药师建议。第 6 天患者炎症指标得到控制，凝血酶原时间正常，故降阶梯治疗。在2018 年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南（摘译）5中建议，血流动力学稳定后尽早开始肠内营养，并逐渐增加喂养量。因此，临床药师认为营养支持的治疗方案正确。第 7 天患者生命体征平稳后，转入消化内科病房继续治疗。3.4SAP 治疗过程可能出现的不良反应头孢哌酮舒巴坦治疗过程中可能会出现维生素 K 缺乏，可能是由于头孢哌酮结构中含有 N-甲基硫代四氮唑，与谷氨酸结构相似，维生素 K 在肝脏微粒体中竞争结合谷氨酰羧化酶，使维生素依赖性凝血因子合成障碍，体内的维生素K 循环受阻，导致维生素 K 缺乏6。临床药师建议输注头孢哌酮舒巴坦时不宜过快，至少 60 分钟输完，尽量避免与血小板减少的药物联用，治疗过程中及用药前后应监测患者的凝血指标。如发现异常，立即停药或补充维生素 K，严重时可予新鲜冰冻血浆补充凝血因子，及时采取措施避免出血发生。本例患者在头孢哌酮舒巴坦治疗后，凝血酶原时间延长，有出血风险。导致凝血酶原时间延长的原因可能是输注头孢哌酮舒巴坦导致的不良反应，应密切监测患者肝功能等生理指标。施行营养支持治疗方案的同时会导致血糖升高，至少每 4 小时监测血糖 1 次，当血糖高于 10 mmol/L，临床药师建议医师予胰岛素降血糖。另外，住院期间临床药师嘱咐家属适当帮助患者活动，防止下肢静脉血栓形成，避免服用影响血小板功能的食物，如人参、黑木耳等。参考文献1 SINGER P，BLASER A R，BERGER M M，et al.ESPENguidelineonclinicalnutritionintheintensivecareunitJ.ClinNutr，2019，38（1）：48.2 AL-OMRAN M，ALBALAWI Z H，TASHKANDI M F，et al.Enteral versus parenteral nutrition for acutepancreatitisJ.CochraneDatabaseSystRev，2010，2010（1）：CD002837.3 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南（2021）J.中国实用外科杂志，2021，41（7）：739.4 周华，李光辉，陈佰义，等.中国产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 J.中华医学杂志，2014，94（24）：1847.5 李伦超，单凯，赵雅萍，等.2018 年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南（摘译）J.临床急诊杂志，2018，19（11）：723.6 梁河，蒙光义，钟丽球.头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能障碍研究进展 J.中国药业，2020，29（1）：95.（收稿：2022-09-13）（本文编辑：薛芳）28|安全用药|中国乡村医药 2023 年 7 月第 30 卷第 14 期乡村医药202314正文.indd282023/7/2513:39:28