卡尼复合征行第三次心脏粘液瘤切除术患者1例.pdf

217创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.3 病例报告 卡尼复合征行第三次心脏粘液瘤切除术患者 1 例陈 柯1，2，方敏华1，张春振1，兰 怀1，刘 宇1，张 永1，王辉山11.北部战区总医院心血管外科，辽宁沈阳110016；2.中国医科大学研究生院，辽宁沈阳110122关键词 卡尼复合征；心脏粘液瘤；第三次心脏手术Key words：Carney complex；Cardiac myxoma；Third cardiac surgery中图分类号：R732.1 DOI：10.16048j.issn.2095-5561.2023.03.19 文章编号：2095-5561（2023）03-0217-03卡尼复合征是一种常染色体显性遗传的多发性肿瘤综合征，以典型分布的皮肤和黏膜色素沉着、心脏或皮肤和其他部位的粘液瘤以及多发的内分泌系统肿瘤为主要临床症状。北部战区总医院收治 1 例行第三次心脏粘液瘤切除术的卡尼复合征患者，现报道如下。1 病例资料患者女性，37 岁，因“左房占位切除术后 7 年，体检发现占位复发 1 周”于 2022 年 8 月 10 日入院。7 年前，患者曾因“左房占位”于我院行“心脏占位切除术”。4 年前，复查心脏超声提示左房占位复发，遂再次于我院行“心脏占位切除术”，术后恢复良好。1 周前，复查心脏超声提示“右房占位”，为求进一步诊治收住入院。患者自发病以来，活动耐力下降，其他无明显变化。平素体质一般，13 年前患“皮质醇增多症”，4 年前行“右侧肾上腺切除术”。患者母亲曾患“粘液瘤”于我院行心脏手术。体格检查：体温 36.6，脉搏90 次/min，呼吸20 次/min，血压 113/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高 160 cm，体质量 75 kg。双侧颈部淋巴结肿大，口唇无紫绀，面部及唇部有斑点样色素沉着（图 1）。甲状腺、乳腺及腋下可触及多发结节。胸廓对称无畸形，胸前区可见长约 15 cm 纵行疤痕，双肺呼吸音清晰。心尖部可闻及肿瘤扑落音。右侧腰背部可见 3 个直径约 3 cm 疤痕，肋脊角无压痛及叩击痛。脊柱、四肢无畸形及压痛。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血红蛋白 115 g/L，白细胞计数 7.40109个/L，中性粒细胞计数 4.91109个/L，血钾 4.37 mmol/L，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）4.1 s，凝 血 酶 时 间（thrombin time，TT）15.3 s，国 际 标 准 化 比 值（international normalized ratio，INR）1.07，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）43.9 s（32.043.0 s），纤 维 蛋 白 原（fibrinogen，FIB）5.35 g/L（2.004.00 g/L），D-二聚体 0.83 mg/L（00.55 mg/L），甲胎蛋白 3.51 ng/ml，癌抗原 125（cancer antigen 125，CA125）28.13 U/ml，癌抗原 199（cancer antigen 199，CA199）1.00 U/ml，癌胚抗原 6.99 ng/ml（04.5 ng/ml）。辅助检查：胸部 CT 示“左肺、双侧乳腺及腋下多发结节”；腹部、甲状腺、乳腺超声示“肝血管瘤，甲状腺、乳腺多发结节”；心电图示“窦性心律，心电轴左偏”；心脏超声示“右房内探及团块样较均匀回声，其蒂附着于房间隔卵圆窝水平，蒂宽 10 mm，大小约（56 mm37 mm），随心动周期运动，舒张期脱入三尖瓣口，收缩期返回右房内”，提示“右房占位，三尖瓣口梗阻”。患者面部及唇部有典型斑点样色素沉着且患有心脏粘液瘤，初步诊断为“卡尼复合征”。图1 患者口唇部典型色素沉着2 治疗方法 经术前讨论，患者于全身麻醉体外循环下行“右房占位切除，三尖瓣探查术”。全身麻醉成功后，常规消毒铺单。全身肝素化后行右侧股动、静脉插管建立体外循环。取胸部原正中部切口，剪除钢丝，摆锯锯开胸骨后，分离胸骨后粘连组织，显露心脏。行上腔静脉插管，上、下腔静脉套带。主动脉根部插心脏停搏液灌注管。当鼻咽温降至 30时，阻断上、下腔静脉，钳闭升主动脉，主动脉根部灌注心脏停搏液，心脏停跳。切开右房，切开房间隔，探查并完整切除占位。占位附着于冠状静脉窦旁近下腔静脉开口处的房间隔（图 2）。完整切除占位及其根部附着处的房间隔组织，并电刀灼烧粗糙面以防复发，注意切勿损伤 Koch 三角内组织（图 3）。大量生理盐水冲洗，探查二、三尖瓣关闭良好。缝合占位附着处切除后的粗糙面，取相应大小补片修补房间隔缺损。最后一针注水、涨肺排左心气体，头低位开放升主动脉，心脏自主复跳。缝合右房切口，开放上下腔静脉。待循环稳定后，停体外循环，拔除上腔静脉及股动、静脉插管，心脏表面放基金项目：辽宁省医工交叉联合基金（2022-YGJC-12）第一作者：陈 柯（1998-），男，河南周口人通信作者：张 永，E-mail：cardio_218创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.3置 Gore-Tex 膜，扩大左侧胸膜切口并放置左侧胸腔引流管。严密止血后闭合胸骨，逐层关胸，手术完成。图2 术中显露粘液瘤 图3 手术切除粘液瘤术后，病理检查免疫组化染色结果显示：瘤细胞呈多角形或星芒状，散在或聚集，周围见大量粘液样基质，有大片出血及散在炎细胞（图 4）。免疫组化染色结果显示：CK-P（-）、EMA（-）、Vim（+）、S-100（-）、CD34（+）、CD68（部分+）、CD1（-）、CD8/18（-）、Ki67（+）5%、P53（零星+）。病理诊断：粘液瘤，细胞生长活跃。根据病理结果，明确诊断为“右房粘液瘤”。患者体外循环时间 136 min，主动脉阻断时间 44 min，术后恢复良好。术后当晚全身麻醉清醒，术后次日转出 ICU。复查心脏超声和胸部 X 线影像符合术后改变，术后 12 d 出院。无其他并发症。图4 术后粘液瘤病理检查（免疫组化染色200）3 讨论1985 年，Carney 及其同事在系统分析梅奥诊所登记的 40 例患者临床资料后，认为相当多数量的患者同时出现一些罕见的症状并非偶然，因此，提出一种独立的疾病，即卡尼复合征1。分子遗传学研究表明，大多数患者出现卡尼复合征的原因是位于 17q22-24 负责编码环腺苷酸依赖性蛋白激酶 A 的 R1 调节亚基的 PRKAR1A 基因失活突变2-3。有研究报道，卡尼复合征表型可能与 PRKACA 和PRKACB 基因缺陷有关4-5。目前，卡尼复合征的诊断标准主要由 Stratakis、Kirschner 和 Carney 制定1，6-9，包括主要和次要诊断标准。主要诊断标准包括：（1）典型部位的皮肤斑点样色素沉着（口唇、结膜、内外眦、会阴部黏膜）；（2）皮肤、黏膜或心脏的粘液瘤；（3）病理确诊或 MRI 脂肪抑制成像提示乳腺多发粘液瘤；（4）确诊原发性色素性结节状肾上腺皮质病或 Liddles 试验阳性；（5）垂体生长激素腺瘤合并肢端肥大症；（6）睾丸大细胞钙化型支持细胞瘤或超声提示特异性钙化灶；（7）甲状腺癌（在任何年龄）或青春期前甲状腺超声提示多发低密度结节；（8）砂砾型黑色素神经鞘瘤；（9）蓝痣/上皮样蓝痣（多发）；（10）乳腺导管腺瘤（多发）；（11）骨软骨黏液瘤。次要诊断标准包括：（1）一级亲属受累；（2）PRKACA 和 PRKACB 的激活突变（单碱基替换和拷贝数变异）；（3）PRKAR1A 基因失活性突变。如果符合两项主要诊断标准或一项主要诊断标准合并一项次要诊断标准，则可确诊为卡尼复合征。卡尼复合征的每一种症状或肿瘤均需单独进行针对性治疗。心脏粘液瘤是卡尼复合征除皮肤病变外第二大首发症状，可发生于心脏任何部位。心脏粘液瘤可引起栓塞或血流动力学异常，完全堵塞瓣口时可导致猝死，手术切除是较好的治疗方式，同时，积极进行抗凝治疗有利于预防围术期栓塞。术中，肿瘤切除过程应小心谨慎，确保完整切除，将粘液瘤及附着处全层带蒂切除，以防肿瘤播种和发生栓塞。同时，将肿瘤附着处切除后的组织粗糙面烧灼以避免复发。外科手术治疗卡尼复合征心脏粘液瘤后，复发可能性大，术后要长期定期复查，一旦出现复发应积极手术治疗。经历首次心脏手术后，纵隔和心包会因组织粘连而固定，再次或多次手术开胸过程中，损伤心脏或大血管的风险高，包括右房和右室极度扩大、胸骨后紧邻增粗的主动脉、胸骨后有冠状动脉走行等。使用摆动锯锯开胸骨时，有可能造成右心房、右心室及主动脉破裂而危及生命10。出于安全原因考虑，通常直接选择先经股动脉和股静脉插管建立体外循环后再锯开胸骨和分离粘连组织。虽然这样并不能完全保护重要心脏结构，但其能调控血流学状况和充分右心减压，降低心血管组织损伤风险。术前，应通过超声或断（下转第 222 页）222创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.3层扫描成像对下肢血管粗细、走行变异、管腔有无狭窄进行评估，避免外周插管相关并发症。综上所述，卡尼复合征是一种临床上罕见的遗传相关多发肿瘤综合征，临床表现是主要诊断依据。对可疑表现患者应积极进临床检查和生化筛查。一旦确诊，应对各种症状采取相应对症治疗，优先处理危重症状。对于卡尼复合征粘液瘤二次或多次手术患者，手术过程应谨慎，避免造成不必要的副损伤。本例患者术后恢复良好，但仍有粘液瘤复发的可能，需长期定时复查。参考文献：1 Carney JA，Gordon H，Carpenter PC，et al.The complex of myx-omas，spottypigmentation，and endocrine overactivityJ.Medi-cine（Baltimore），1985，64（4）：270-283.2 Wilkes D，McDermott DA，Basson CT.Clinical phenotypes and molecular genetic mechanisms of Carney complexJ.Lancet Oncol，2005，6（7）：501-508.3 Bertherat J，Horvath A，Groussin L，et al.Mutations in regulatory subunit type 1A of cyclic adenosine 5-monophosphate-dependent protein kinase（PRKAR1A）：phenotype analysis in 353 patients and 80 different genotypesJ.J Clin Endocrinol Metab，2009，94（6）：2085-2091.4 Beuschlein F，Fassnacht M，Assi G，et al.Constitutive activation of PKA catalytic subunit in adrenal Cushing s syndromeJ.N Engl J Med，2014，370（11）：1019-1028.5 Forlino A，Vetro A，Garavelli L，et al.PRKACB and Carney com-plexJ.N Engl J Med，2014，370（11）：1065-1067.6 Stratakis CA，Kirschner LS，Carney JA.Clinical and molecu