肝外胆管癌手术编码探讨_许毅从.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 52向右侧凸，Cobb 角 50 度，腰 L1-4 向左侧弯凸，Cobb 角 46 度，全脊柱 CT 平扫+三维重建：胸腰椎“S”形侧弯畸形。该例青少年时期起病，X 线未见骨性破坏，未找到明确病因考虑特发性，临床诊断：青少年特发性脊柱侧凸。编码查找：根据病因查找特发性，再结合发病年龄分类于青少年型，M41.1-青少年脊柱侧弯。3.4 发育不良型脊柱侧凸案例 患者 xxx 男性，18岁，出生后 20 个月无法行走就诊，摄片示“骨骺发 育 不 良”，基 因 检 测 显 示 COL2A1 基 因IVS19+5G-A 突变，15 岁时发现脊柱侧凸，行全脊柱 CT 平扫+三维重建:脊柱侧后凸畸形，骨骺发育不良。多发相邻椎体楔形变扁，终板不规则并许莫氏结节形成。查体:发育不良，身材矮小、躯干短、颈短，高度近视，双眼 1700 度，胸廓外形为鸡胸，大关节伸直受限，肌容积降低。诊断：先天性骨骺发育不良性脊柱侧后凸。此患者特点为基因突变，发育异常，骨骺发育不良，编码查找：Q77.7-脊椎骨骺发育不良。3.5 其他疾病所致脊柱侧凸案例 患者 xxx 女性，30 岁，18 年前发现腰背部不平，诊断腰椎结核，行脊柱结核病灶清除术，近 1 年腰部不适进行性加重，查体：脊柱腰背部可见成角后凸畸形，高出皮肤表面 4cm，辅助检查：T11-L2 椎体结核、L12 椎体骨质破坏并脊柱后突畸形。编码时注意病因提取：患者因腰椎结核致局部骨质破坏，编码查找：A 18.0M49.0*-结核性脊柱后凸。脊柱侧凸按病因分类相对全面，不同的病因对应的临床表现、查体及辅助检查的结果均有不同，编码时一定要通读病案，明确病因后再行编码。编码员因对脊柱疾病病因、临床表现、解剖知识了解不细致，往往混淆此大类疾病编码。在实际工作中，编码员需加强临床知识的学习，掌握一定的临床前沿知识，仔细阅读病案及查看相关检查报告，遇到不懂的重点、难点知识，积极和临床医师沟通，不能想当然编码。保证编码正确是编码员的核心工作，特别是针对罕见病的编码更应慎之又慎，以保证我国此类信息大数据的提取与利用的准确性，助力我国流行病学的调查，加强科学研究，为下一步攻克罕见病贡献力量。参考文献 1 缪荣明,范春江,李刚.青少年特发性脊柱侧凸的干预J.中国疗养医学,2018,27(10):1031-1033.2 刘森,刘嘉琦,吴南,等.先天性脊柱侧凸伴发畸形J.中国骨与关节外科,2014,7(3):258-261.3 杨阳,仉建国,沈建雄,等.双生长棒技术治疗早发性 1 型神经纤维瘤病营养不良型脊柱侧凸的疗效分析J.中国脊柱脊髓杂志,2017,27(6):495-500.4 杨宁宁.1 型神经纤维瘤病性非营养不良型脊柱侧凸与青少年特发性脊柱侧凸的椎弓根的形态学差异D.郑州大学,2021.5 Moalej S,Asadabadi M,Hashemi R,et al.Screening of scoliosis in school children in Tehran:The prevalence rate of idiopathic scoliosis.Back Musculoskelet RehabilJ,2018,31(4):767-774.6 王纯,夏楠,王莉,等.青少年特发性脊柱侧凸的自然发展过程再认识J.中国康复,2021,36(5):305-308.(2022-08-04 收稿)肝外胆管癌手术编码探讨 许毅从 蔡浩雷 蔡 栋*摘要 肝外胆管癌根据发病部位分为肝门部胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌。由于肿瘤纵向累及胆管范围的不同，肝外胆管癌手术方式也不相同。手术方式的复杂性和多样性，使得肝外胆管癌手术操作编码较难掌握。依据国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本(ICD-9-CM-3)，肝门部胆管癌 Bismuth 型和部分 Bismuth 型以及中段胆管癌一般行肝外胆管局部切除术，需根据实际切除范围分类于 51.63 和51.69；肝门部胆管癌 Bismuth 型、Bismuth 型和部分 Bismuth 型可联合肝部分切除术，分类于 50.22和 50.3；下段胆管癌可行胰十二指肠切除术(Whipple 手术)，分类于 52.7；有转移的肝外胆管癌可行胃空肠吻合术(旁路)，分类于 44.3。在实际工作中，编码员需要仔细阅读病案，明确胆管癌分型以及手术切除范围和消化道重建方式，正确另编码非端对端吻合术，并掌握省略编码原则，确保各种肝外胆管癌手术方式的正确编码。1 关键词 肝外胆管癌；手术编码；ICD-9-CM-3 Study on Operations and Procedures Coding for Extrahepatic Cholangiocarcinoma Study on Operations and Procedures Coding for Extrahepatic Cholangiocarcinoma Xu Yicong,Cai Haolei,Cai Dong Abstract Abstract Extrahepatic cholangiocarcinoma can be divided into three parts according to the site of origin:hilar cholangiocarcinoma,middle bile duct cancer,and distal bile duct cancer.Due to the different extent of longitudinal involvement of the bile duct,the surgical methods for extrahepatic cholangiocarcinoma are also different.The complexity and diversity of surgical operations make it difficult to master the operations coding of extrahepatic cholangiocarcinoma.Based on the International Classification of Diseases,Clinical Modification of 9th Revision,Operations and Procedures(ICD-9-CM-3),Hilar cholangiocarcinoma(Bismuth type and part of Bismuth type)and middle bile duct cancer generally undergo local excision of the extrahepatic bile duct,which is classified under 51.63 and 51.69 according to the resection scope.Hilar cholangiocarcinoma of Bismuth type,Bismuth 基金项目：浙江省医院可持续发展正大天晴研究项目2019ZHA-ZDTQ101 浙江大学医学院附属第二医院，浙江省，杭州市，310009*通信作者 中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 53type,and partial Bismuth type can be combined with partial hepatectomy,which is classified to 50.22 and 50.3.Pancreaticoduodenectomy was feasible for distal bile duct cancer,which is classified as 52.7.Extrahepatic cholangiocarcinoma with metastases can undergo gastrojejunostomy(bypass),which is classified as 44.3.In practical work,coders need to carefully read medical records,identify the type of cholangiocarcinoma,clarify the scope of surgical resection and the way of digestive tract reconstruction,correctly code the non-end-to-end anastomosis,and master the principle of omitting coding,which can help to achieve correct codes of various surgical methods for extrahepatic cholangiocarcinoma.Keywords Keywords Extrahepatic cholangiocarcinoma;Operations and procedures coding;ICD-9-CM-3 FirstFirst-authorauthors addresss address Medical Records Room,Department of Medical Administration,Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,Zhejiang Province,China Corresponding auCorresponding authorthor Cai Dong 胆管癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝内胆管癌和肝外胆管癌，也称胆管细胞癌。总体上，肝外胆管癌占 90%左右1，手术治疗被认为是治疗肝外胆管癌的唯一有效方法，且不同分型的肝外胆管癌的手术方式也不相同。由于手术方式的多样性和复杂性，众多学者2-5对此展开了研究和讨论，常规的手术方式有肝外胆管局部切除术、联合肝部分切除术、胰十二指肠切除术、姑息手术等。繁多的手术方式增加了手术操作编码困难。1 肝外胆管癌临床分型 美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第 8 版指南将肝外胆管癌分为肝门部胆管癌和远端胆管癌两部分5。人民卫生出版社出版的 外科学 第九版则将其分为上段胆管癌(即肝门部胆管癌)、中段胆管癌和下段胆管癌6三个部分，进一步细分远端胆管癌。肝门部胆管癌是指从左右肝管至胆囊管开口以上部位的恶性肿瘤，中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘，下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头位置6。此外，国外学者Bismuth和Corlette依据影像学和术中肉眼的胆管癌纵向累及胆管范围，又提出肝门部胆管癌的四种临床分型，对术前评估手术切除范围有一定的意义。Bismuth 型肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；Bismuth 型肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左或右肝管；Bismuth a 型已侵犯右肝管；Bismuth b 型已侵犯左肝管；Bismuth 型同时侵犯左右肝管6。2 常规手术方式及编码查找 2.1 肝外胆管局部切除术 对于肝门部胆管癌Bismuth 型和部分 Bismuth 型以及中段胆管癌患者，一般行肝外胆管局部切除术。常用的主导词有“切除术(部分)”、“胆总管部分切除术”。具体查找路径如下：切除术(部分)-肝的-管 51.69，胆总管部分切除术 51.63，核对类目表，51.6 术式非端对端的胆-肠吻合术需要另编码吻合方式。2.2 联合肝部分切除术 针对肝门部胆管癌Bismuth 型、Bismuth 型和部分 Bismuth 型患者，由于