公立医院医疗退费内部控制建...东省公立医院的问卷调查分析_王理国.pdf

FRIENDS OF ACCOUNTING一、引言为加强公立医院精细化管理，国家卫健委和国家中医药局先后发布了 关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知（国卫财务函 2020 262 号）和 公立医院内部控制管理办法（国卫财务发 2020 31 号）等重要文件，要求公立医院利用信息化手段，努力提高内部控制和监管水平，健全内部控制管理制度。公立医院医疗退费是公立医院收入管理的重要环节，涉及部门多、退费环节多、经手人员多，所需资料有指定要求，加之电子票据管理信息系统不够完善，存在经办人员通过虚假发票套取医院资金的情况，使退费成为公立医院资金流转链条中最容易出问题的环节。退费内部控制失效会给公立医院带来财务管理风险，造成公立医院资产流失，甚至涉嫌违法犯罪。近年来，医疗行业退费舞弊行为时有发生，如通过变造、伪造病人身份冒充患者退费；利用信息系统漏洞进行虚假退费；篡改检查项目记录，对已经完成的检查项目进行虚假退费等。完善医院退费管理制度，梳理退费流程，运用信息化手段加强医院退费管理成为医院内部控制绕不开的话题。二、研究现状国外关于内部控制的研究已经比较成熟。1936 年，“内部控制”这一词汇最初在注册会计师财务报表审查 中出现，当时内部控制活动主要由审计界人士推动。1992 年美国 COSO 委员会发布COSO 内部控制整合框架，首次统一了内部控制的基本概念，明确了内部控制系统的管理标准1。2004 年，结合萨班斯法案的要求，COSO 委员会发布了 企业风险管理整合框架2。在实际运用方面，Lambert et al.3指出若企业存在内部控制缺陷会从两个方面影响企业，一是会导致较低的会计信息质量，二是代表着管理控制能力不强，这会影响公司内部的真实决策，增加企业经营风险。Colbert4认为内部控制能够有效提升组织的运行效果，最大限度地减低风险。Messod et al.5指出内部控制缺陷披露会给企业带来负的异常回报。Wright et al.6的研究表明，在发展中国家的医院中，内部控制水平影响着医院所提供的医疗服务质量。Leng et al.7专门研究了医院内部控制评价影响，在研究过程中指出及时的内部控制评价有助于发现内部控制体系中存在的问题，发现问题后有利于及时采取措施，有效发挥出内部控制的监督作用。Yao et al.8对加纳阿克拉政府公共部门的内部控制系统进行了研究，研究结果表明内部控制制度能够有效促进公共部门财政管理，在严格遵守内部控制制度的情况下，可以提【摘要】医疗退费内部控制是公立医院内部控制的重要组成部分。随着近年来医疗退费舞弊事件的曝光以及“公立医疗机构经济管理年”活动的新要求，公立医院亟须提升医疗退费内控管理水平，规范资金管理。文章以广东省公立医院的 149 份问卷为例，探究了广东省公立医院在医疗退费内控中存在的主要问题、重难点环节以及应对医疗退费风险的策略选择。研究发现：医院退费内部控制中前三大主要问题是存在伪造签名、医疗退费制度设计存在缺陷、信息管理系统设计存在缺陷或漏洞。医疗退费内部控制中重难点环节主要是退费过程是否真实反映实际业务过程、是否按照流程审核退费流程的真实性、信息管理系统设计存在缺陷或漏洞。积极有效的应对措施分别是完善医疗退费制度、规范医疗退费流程、排查信息系统设计风险、加强审计监督。【关键词】公立医院；医疗退费；内部控制；信息化手段；问卷调查【中图分类号】F239.4【文献标识码】A【文章编号】1004-5937（2023）16-0115-07广东省第二人民医院王理国刘文通尹远周银湘陈常滢李鹏辉公立医院医疗退费内部控制建设基于广东省公立医院的问卷调查分析【基金项目】广东省医学科学技术研究基金项目（C2021012）【作者简介】王理国（1972），男，安徽潜山人，高级会计师，广东省第二人民医院总会计师，研究方向：财务会计；刘文通（1986），男，广东四会人，广东省第二人民医院，广东财政社会保障领域首批入库人才，研究方向：财务管理、招标与采购管理；尹远（1993），女，湖南邵阳人，广东省第二人民医院财务部，研究方向：医院财务会计；周银湘（1995），女，湖南湘潭人，广东省第二人民医院财务部，研究方向：医院财务管理；陈常滢（1995），女，广东湛江人，广东省第二人民医院财务部，研究方向：医院财务管理；李鹏辉（1995），男，广东惠州人，广东省第二人民医院财务部，研究方向：医院财务管理医 院 财 务115FRIENDS OF ACCOUNTING会 计 之 友 2023 年 第 16 期高公共部门财务管理效率。国内关于行政事业单位内部控制的研究起步都较为迟缓，而且理论研究成果较少，研究成熟度较低，而公立医院受到的关注则更少。但近年来，随着政策的倡导以及现实中迫切的需要，国内学者开始关注行政事业单位以及公立医院的单位内部控制制度建设。刘永泽等9认为行政事业单位内部控制是指由在单位领导的统一领导下，通过规范制度、梳理流程并实施配套措施对单位经济活动中的风险进行防范和控制，由全体员工共同参与的动态过程。王树全10指出公立医院退费内控失效的危害性及严重性，认为加强内部控制是抵御风险的有效保证，同时也是战略实现的强力保障。干胜道等11指出行政事业单位内部控制在查处违法违纪和经济犯罪问题中发挥着重要作用。林崇健等12提出应采取信息化手段，定期开展分析，加强监管及内控管理，堵塞漏洞，减少退费发生，防范退费舞弊。现有关于医疗退费内控管理研究，为探讨如何促进医疗退费内控管理提供了丰富的理论基础。但总体而言，现有研究对医院内部控制的研究较少，针对医疗退费内控管理角度的研究还未展开具体探析。本文通过对广东省公立医院退费管理问题的调查分析，旨在通过智慧医疗加强医院退费流程中内控管理，研究既有现实意义又具有迫切性。一是能够推动医疗机构加强医疗退费管理内控建设，防止国有资产流失。二是将医疗退费内控管理与智慧医疗建设工作紧密结合，有效提升公立医院运营效益和精细化管理水平。三、调查过程与填写人的背景情况（一）调查过程团队成员在设计问卷前先与有丰富医院财务经验的财务负责人进行座谈，了解医院退费内控存在的问题及可能的解决方法，充分讨论后完成问卷调查的设计。（二）问卷填写人的背景情况1.行业背景及医院层级问卷面向的行业为广东省医疗行业，问卷中医院层级包括三级甲等、三级乙等、二级乙等和基层医疗机构。通过问卷（共 149 份）的分析，看到医院层级集中在三甲医院，其中，三甲医院 110 份，占 73.83%，三级乙等医院 12 份，占 8.05%，二级乙等医院 22 份，占 14.76%，基层医疗机构 5 份，占 3.36%。2.问卷填写人的职务结构问卷填写人的职务主要集中在财务领域，其中总会计师30 人、财务负责人 39 人、主管会计及收费科科长 11 人、会计人员 31 人、收费员 25 人、审计人员 8 人、其他人员 5 人。四、调查发现与启示（一）医疗收入特点1.医院收费业务量大问卷调查显示中，59%以上医院业务量大，收费明细笔数众多，收入金额庞大。2.医疗收费途径众多医疗收费途径存在线下缴费、自助终端缴费、线上缴费、单位先记账后收款以及预收款等多种方式，给退费管理带来较多的挑战。3.涉及的信息管理平台繁多问卷结果显示，医院收费涉及医院收费系统、医生操作系统、支付平台、银行等多个方面，包括 HIS 系统（100%）、移动支付平台（91.75%）、银行平台（68.04%）、其他（6.19%）。4.医疗收退费形式多样问卷结果显示，目前医院收退费形式多样，存在着现金（100%）、POS 机（100%）、微信（100%）、支付宝（94.85%）、公医医保（91.75%）、支票或汇票（83.51%）等方式。（二）医疗退费内控规定与流程1.医疗退费内控规定相关情况医疗退费管理是医院财务管理的重要组成部分，也是内部控制的重点和难点，一般应包括退费组织体系、退费实施流程、退费审计监督三方面内容。目前我国医疗退费实践中还存在退费组织不清晰、退费流程不完善、退费缺少有效的审计监督等突出问题。例如，李瑞华等13指出，某些医院退费管理组织体系不健全，允许其他医师甚至跨科室医生代为进行审核退费处理；李捷14指出某些医院医疗退费流程存在以手工退费为主、退费关键凭证缺少稽核人员签字确认等流程缺陷；郭佩琳15指出，很多医院没有设置内审部门，或者内审部门并未在医院收费内部控制上发挥积极的作用。这些意味着医院应该首先从内控制度和规定上对退费组织体系、退费实施流程、退费审计监督进行相应的明确。问卷调查结果（图 1）显示，医疗退费管理内控离不开健全的组织体系、完善的退费实施流程以及有效的退费审医 院 财 务116FRIENDS OF ACCOUNTING图 1医疗退费规定应包括的内容问卷调查结果图 2医院的医疗退费流程涉及岗位问卷调查结果计监督机制。具体，本次调查的全部 149份有效问卷中，有 133 份问卷认为医院医疗退费规定应包含退费管理组织体系，占比 89.26%；有 149 份问卷认为应包含退费管理实施流程，占比 100%；有134 份问卷认为应包括退费管理审计监督机制，占比 89.93%。经过努力，越来越多的医院制定了新的退费标准，有效遏制了之前出现医疗退费乱象。问卷调查结果显示，目前绝大部分医院均已经制定了较完善的退费规定，认为已经制定专门医疗退费规定的高达 97.32%。但是，目前医疗退费规定的执行效果还有待提高。问卷调查结果显示，仍然有合计高达 40.27%的受访者认为“未制定专门医疗退费规定”或“制定专门医疗退费规定，但尚未执行”或“虽然已经制定专门医疗退费规定，但执行效果一般”。2.医疗退费内控流程医疗退费流程通常具有涉及部门多、退费环节多、退费事项繁杂、经手人员多、风险把控难度大的特点。问卷调查结果（图 2）显示，认为医疗退费与开单科室、医技科室、药房、收费科等职能部门关系密切占比超过 87.92%，认为医疗退费涉及医务或医保管理部门的约占50%，认为医疗退费涉及财务部门约占70%；还有 40%的受访者认为医疗退费与分管院领导相关。如何运用不相容岗位分离的控制方法去明确开单科室、医技科室、药房、收费科、财务人员、医务部门的岗位职责与权限，健全医疗退费内控流程，杜绝医疗退费舞弊的发生是需要重点思考的问题。随着互联网+医疗的推进，线上申请退费开始逐渐取代传统的手工填制退费单退费方式，但目前医院仍然较多采用线下纸质退费的方式。在纸质退费流程下，患者需要拿纸质退费审批单往返奔波于各个科室间按流程签字，这影响了患者就医感受和医务人员正常工作。此外，传统退费以手工书写退费内容和各环节手工签字为主，存在中途被篡改的风险。而线上退费则能够缓解上述纸质退费所带来的问题，但也对医院信息系统的设计提出了新的挑战，出于对信息系统风险的考虑，线上退费目前仍未被全面采用。问卷调查结果显示，高达84.56%受访者认为其所在医院仍采取纸质签字退费流程，61.74%受访者认为其所在医院采取系统控制，对已经执行的项目无法进行退费。可见，目前医院医疗退费处在手工退费与系统控制并存，由手工退费向系统控制发展的阶段。在医疗退费方式方面，目前医疗退费并未有统一规定，存在现金或汇款方式退费，原路退回，差额结算、多退少补等不同形式，不利于医疗退费风险控制。采用现金或医 院 财 务117FRIENDS OF ACCOUNTING会 计 之 友 2023 年 第 16 期汇款方式退费，存在患者套现等潜在财务风险。随着新型支付方式（例如微信、支付宝、网银支付等方式）的日益普及，新型支付方式有着替代传统支付方式的趋势，医院有必要减少现金或汇款方式退费，增加原路退回、差额结算、多退少补等方式退费。需要说明的是，差额结算、多退少补需要系统控制，尽量避免手工计算错误。在退费到账时间方面，因为采取的退费方式不同，所需时间亦存在较大差异，现金退费能够及时到账，原路退回和差额结算时效性略差，退费金额到账时间需要 37 天不等。根据问卷调查结果，目前大部分医疗退费能够在 3 个工作日内完成，医疗退费效率较高。