脊柱侧凸ICD-10编码分析_孙海峰.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 50病肾脏病防治指南(2021 年版)J.中华糖尿病杂志,2021,13(8):762-784.9 徐欢,王伟铭.正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病临床特征及机制研究进展J.中华肾脏病杂志,2018,34(11):872-876.10 中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014 年)J.中华眼科杂志,2014,50(11):851-865.(2021-10-25 收稿)脊柱侧凸 ICD-10 编码分析 孙海峰 摘要 脊柱侧凸在临床按病因分为先天性、继发性、骨骺发育不良型、特发性、其他疾病所致性等，在 ICD-10 中根据上述病因作为分类轴心进行疾病编码。先天性脊柱侧凸于幼年起病，伴椎体发育不良，根据椎体障碍类型细分为 I、II、III 型，编码为 Q76.3；继发性脊柱侧凸分为神经肌肉型和神经纤维瘤病型，神经肌肉型脊柱侧凸是神经病变所致椎旁肌不平衡，进而导致脊柱受累，编码为 M41.4；神经纤维瘤病性脊柱侧凸为遗传性疾病，编码为 M41.5；骨骺发育不良性脊柱侧凸表现为骨骼发育延迟，骨骺发育异常，身材矮小，编码为 Q77.7；特发性脊柱侧凸椎体及相关结构往往发育正常，根据发病年龄分为婴儿型、幼儿型、青少年型，分别编码为 M41.0、M41.1、M41.1。通过对不同病因所致脊柱侧凸病例进行编码分析，有助于编码员熟悉各种情况的脊柱侧凸编码。编码员需加强临床知识的学习，掌握一定的临床前沿知识，理解疾病分类知识，准确编码。关键词 脊柱侧凸；分型；ICD-10；编码 ICDICD-10 Coding Analysis of Scoliosis 10 Coding Analysis of Scoliosis Sun Haifeng AbstractAbstract According to etiology,scoliosis can be divided into congenital,secondary,epiphyseal dysplasia,idiopathic,and other diseases.In ICD-10,the disease is coded according to the above etiology as the classification axis.Congenital scoliosis begins at an early age with vertebral dysplasia,and is subdivided into types I,II,and III according to the type of vertebral disorders,with the code of Q76.3.Secondary scoliosis is divided into neuromuscular type and neurofibromatosis type.Neuromuscular scoliosis is an imbalance of paravertebral muscles caused by neuropathy,which in turn leads to spinal involvement,coded as M41.4.Neurofibromatosis scoliosis is an inherited disorder coded M41.5.Epiphyseal dysplastic scoliosis manifested by delayed skeletal development,abnormal epiphyseal development,and short stature,coded Q77.7.In idiopathic scoliosis,the vertebrae and associated structures tend to develop normally.According to the age of onset,it is divided into infantile type,infantile type,and juvenile type,coded as M41.0,M41.1,and M41.1,respectively.This paper analyzes the coding of scoliosis cases caused by different etiologies,which is helpful for coders to familiarize themselves with the coding of scoliosis in various conditions.Coders need to strengthen their study of clinical knowledge,master certain clinical frontier knowledge,understand the knowledge of disease classification,which is helpful for accurate coding.KeywordsKeywords Scoliosis;Parting;ICD-10;Coding FirstFirst-authorauthors address s address Dalian Second Peoples Hospital,Dalian 116011,Liaoning Province,China 脊柱侧凸(Scoliosis)俗称脊柱侧弯,是严重危害青少年生长发育的一类疾病,严重者影响心肺功能，甚至出现脊髓压迫及瘫痪。脊柱侧凸的本质是脊柱和躯干在三维方向上的异常改变，包括在水平面上旋转、冠状面上的侧弯和矢状面上脊柱生理弯曲的改变，X 线平片检查时，脊柱大于 10 度侧方弯曲即可诊断。脊柱侧凸在临床按病因分为先天性、神经肌肉型、神经纤维瘤病性、骨骺发育不良型、特发性等1，在疾病和有关健康问题的国际统计分类第 10 次修订本(ICD-10)中，如果单纯按照脊柱侧凸这一诊断名称进行编码查找，容易造成编码错误。1 1 脊柱侧凸的临床分类 1.1 先天性脊柱侧凸(Congenital Scoliosis,CS)CS指胚胎期脊柱椎体发育异常引起的脊柱畸形，可呈“S”或“C”形，可表现为直立时两肩不等高、肩胛一高一低、一侧腰部存在褶皱皮纹、腰前屈时呈“剃刀背”表现，或骨盆两侧不对称，步态异常，常有腰背部毛发及色素沉着等，并常伴神经系统的功能异常。影像学检查常可见半椎体、椎体或附件 大连市第二人民医院，辽宁省，大连市，116011 的融合。脊髓畸形包括脊髓空洞、脊髓低位栓系、脊髓纵裂等，同时该病还可伴发其他畸形，如其他骨骼、心脏、泌尿生殖系统、消化系统畸形等2。目前，临床上按照麦克马斯特(McMaster)分型标准分为三型，即 I 型-椎体形成障碍型(如楔形椎、半椎体或蝴蝶椎)、II 型-椎体分节障碍型(如骨桥形成、阻滞椎)、III 型-混合型。1.2 继发性脊柱侧凸 (1)神经肌肉型脊柱侧凸可能的发病机制包括脊髓内反射异常、本体感觉传导通路损害、姿势平衡功能障碍，或脊髓空洞等神经病变对脊髓前角及锥体束造成损害而引起椎旁肌的不平衡。最常见的类型是脊髓空洞症伴发的侧凸畸形。(2)神经纤维瘤病为一类累及中枢与周围神经系统遗传性疾病，其中 1 型神经纤维瘤病(Type 1 Neurofibromatosis,NF-1)对骨骼的破坏常表现为脊柱侧凸，该类侧凸多呈进展性，同时会出现 6 个以上皮肤咖啡斑、多发周围神经纤维瘤和脊柱及其他骨骼的畸形。支具等保守治疗无效，多数需要手术治疗5，若病情持续发展，继发截瘫风险大6。1.3 特发性脊柱侧凸 表现为脊柱冠状位扭曲、椎体旋转及矢状位生理弧度减小3，占脊柱侧凸的80%以上，好发于女姓，可按年龄分为三类：婴儿中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 51型(4 岁)、幼儿型(4 岁10 岁)、青少年型(10岁)，尤其以青少年型最多见。此类病例椎体、椎板、椎间盘及脊髓发育正常，一般不伴有皮肤及心脏瓣膜病变6。1.4 骨骺发育不良型脊柱侧后凸 属家族性隐性遗传病，多为儿童，身材较同龄正常儿童矮小，患者骨骺发育异常，椎体终板结构异常，成年后身材较矮小，肢体较短，下肢明显。可有肢根综合征、中肢综合征、肢端综合征等，X 线检查可见骨骼发育延迟，椎体形态异常，可有“扁平椎、驼峰椎”，股骨或胫腓骨发育较短，骨骺变形异常。1.5 其他原因所致脊柱侧凸 包括结核性、放疗后、佝偻病等。2 编码思路 2.1 明确病因 根据脊柱侧凸临床表现及病因可将其简单分为先天性及后天性。鉴别要点集中在发病年龄、临床表现、影像学检查是否有先天性椎体结构异常等。ICD-10 以疾病病因诊断为基础，将先天性脊柱侧凸分类至 Q76 脊柱及胸廓先天性畸形，查找：脊柱侧凸-先天性-半椎体畸形、骨性畸形均为 Q76.3，核对第一卷，Q76.3 半椎体融合或未分裂伴有脊柱侧弯。继发性脊柱侧凸分为神经肌肉型和 I 型神经纤维瘤病型，神经肌肉型脊柱侧凸存在椎旁肌肉不平衡，查找：脊柱侧凸-神经肌肉性M41.4。神经纤维瘤病性脊柱侧凸是继发于神经纤维瘤所致，编码查找：脊柱侧弯-继发(于)NEC M41.5，核对第一卷 M41.5 其他的继发性脊柱侧弯。特发性脊柱侧凸 X 线检查可见椎体、脊髓基本正常，疾病只是表现在椎体旋转，查找：脊柱侧凸-青少年(特发性)M41.1、婴儿 M41.0、幼年 M41.1，核对第一卷、M41 脊柱侧弯，根据发病年龄可准确编码。针对骨骺发育不良型脊柱侧凸编码查找时，需注意主导词的选择，此型疾病属于先天性家族遗传病，查找：发育不良-脊椎骨骺 Q77.7。其他原因所致脊柱侧凸查找编码时需明确疾病原因，根据不同病因对应具体编码：结核性 A 18.0M49.0*，放疗后 M96.5，佝偻病性 E64.3M49.8*。2.2 编码流程图 查找编码首先明确病因，根据具体病因进一步明确分型，从而查找对应的编码。脊柱侧凸相关 ICD-10 编码及编码流程可见图 1。图 1 脊柱侧凸编码流程图 3 病例分析 3.1 先天性脊柱侧凸案例 3.1.1 I 型-椎体形成障碍型 患者 xxx 男性，5 岁，出生后家属发现其背部不平，不伴皮肤异常色素沉着以及毛发生长，1 岁时行 X 片提示脊柱畸形，专科查体：脊柱胸腰段右侧侧凸畸形，形成剃刀背，右肩较左肩高约 1 厘米，双侧髂嵴基本等高。全脊柱正侧位片后提示先天脊柱侧凸，可见半椎体畸形。诊断：先天性脊柱侧凸-半椎体型。编码时注意提取关键词语：幼年起病，无神经肌肉异常，X线可见明确半椎体畸形。根据病因考虑先天性，结合 X 线表现分型为 I 型椎体形成障碍(半椎体)，编码查找：Q76.3-先天性脊柱侧弯半椎体畸形。3.1.2 II型-椎体分节障碍型 患者xxx男性，11岁，9 年前因感冒行胸片检查时发现脊柱侧凸，其后每年复查一次，畸形进行性加重，专科查体：脊柱胸段左侧侧凸畸形，形成剃刀背高约 3 厘米。辅助检查：全脊柱正侧位(拼接相)：脊柱侧凸，胸段向左侧侧凸，可见分节不良，髓内未见明显改变。诊断为：先天性脊柱侧凸-骨性。本例关键点在于影像上可见明确分节不良，同为幼年起病，可归类为先天性脊柱侧凸 II 型椎体分节障碍型(阻滞椎)。编码查找：Q76.3-骨先天性畸形引起的先天性脊柱侧弯。3.1.3 III 型-混合型 患者 xxx 男性，25 岁，出生后 6 个月家属发现其背部不平，考虑为脊柱侧凸，青春期后自觉侧凸逐年加重，伴久坐后腰背部酸胀感，活动耐量较同龄人下降，专科查体：脊柱胸段左侧侧凸畸形，形成剃刀背高约 3 厘米。全脊柱 CT+三维+矢状重建示：脊柱侧弯，胸椎后凸畸形，胸段脊柱分节不良，T6-11 椎体部分融合。临床诊断：先天性脊柱侧凸-混合型。本例幼年起病