加速康复外科理念下3D腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床疗效分析.pdf

当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期临床医学78的情况。选择性脾动脉栓塞术对机体造成的创伤明显小于脾修补术，术后随着机体功能的恢复，免疫功能也会随之逐渐恢复。接受选择性脾动脉栓塞术患者机体遭受的创伤小，故其术后免疫功能受损的程度相对较轻，免疫功能恢复的速度更快，进而可使其获得更好的手术治疗效果。在并发症发生情况方面，栓塞组的并发症发生率低于修补组。这可能是因为，选择性脾动脉栓塞术通过将栓塞剂经股动脉送至破裂出血的脾靶动脉，可迅速达到阻止持续出血的目的，操作便捷，对患者的创伤性较小，故术后发生切口感染、肠梗阻、腹腔感染等并发症的风险较低，安全性较高8。本研究的不足之处包括样本纳入量较小、未对患者进行长期追踪随访观察、纳入病例地域较为局限等，后续应扩大样本量、延长随访时间，进行多中心的研究。综上所述，与脾修补术相比，选择性脾动脉栓塞术治疗单纯性、级创伤性脾破裂伴失血性休克可有效降低患者的输血量，缩短其手术时间、术后排气时间、血压水平恢复时间，促进其血液系统功能、免疫系统功能的恢复，提升手术治疗效果，且安全性较高。参考文献1沈贵虎,崔宇.单纯创伤性脾破裂合并失血性休克患者应用选择性脾动脉栓塞术治疗的效果分析 J.检验医学与临床,2020,17(16):2405-2407.2张勃.单纯性、级创伤性脾破裂伴失血性休克患者的治疗方案探讨 J.中国实用医药,2020,15(6):54-56.3Moore EE,Shackford SR,Pachter HL,et al.Organ injury scaling:spleen,liver,and kidneyJ.J Trauma,1989,29(12):1664-1666.4赵涛,陈秋星,王高生,等.两种手术方式治疗、级创伤性脾破裂伴休克的疗效比较 J.中华急诊医学杂志,2018,27(6):679-682.5张立鹏,王忠敏,赵新建.创伤性脾破裂行脾动脉介入栓塞与外科手术治疗的临床比较研究 J.外科理论与实践,2020,25(3):222-226.6周晓华,田由京,李合.脾修补术、部分切除术及动脉栓塞术治疗创伤性脾破裂的疗效以及对患者免疫功能的影响 J.创伤外科杂志,2020,22(3):175-180.7李国梁,蔺觅.腹腔镜下脾修补术治疗外伤性脾破 裂 32 例 体 会 J.中 华 腔 镜 外 科 杂 志（电 子版）,2013,6(1):55-56.8华明,杨红云,曹崇奇,等.选择性脾动脉栓塞术在外伤性脾破裂非手术治疗中的意义 J.南京医科大学学报（自然科学版）,2019,39(8):1207-1210.基金项目：河南省医学科技攻关计划项目（201702175）*通讯作者：谢毅，E-mail:加速康复外科理念下3D腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床疗效分析朱含放，谢毅*（河南大学人民医院，河南省人民医院胃肠外科，河南郑州450003）摘要 目的：探讨并分析加速康复外科（ERAS）理念下 3D 腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉（LCA）的临床疗效。方法：收集 2019 年 1 月至 2021 年 9 月河南大学人民医院收治的基于 ERAS 理念行 3D 腹腔镜直肠癌根治术的 105 例患者的病历资料，根据术中是否保留 LCA 分为保留 LCA 组（n=53）和不保留 LCA 组（n=52），比较两组患者术中及术后的相关指标。结果：两组患者的性别、年龄、术前合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P 均 0.05）。两组患者的手术时间、术中出血量、是否行预防性造瘘、淋巴结清扫总数、第 253 组淋巴结清扫数及术后切口感染、吻合口出血、总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P 均 0.05）。与不保留 LCA 组患者相比，保留 LCA 组患者的术后首次排气时间和住院时间均更短，住院花费更少，术后吻合口瘘、排尿及性功能障碍、排便困难的发生率均更低，差异有统计学意义（P 均 0.05）。随访时间截止到 2022 年 10 月，两组患者的中位随访时间为 26 个月，期间肿瘤复发率、转移率及无瘤生存期比较，差异无统计学意义（P 均0.05）。结论：ERAS理念下3D腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA可降低术后吻合口瘘的发生风险，缩短住院时间，达到加速患者康复的目的，且对肿瘤局部复发和转移无明显影响。关键词 加速康复外科；3D 腹腔镜直肠癌根治术；左结肠动脉；并发症 中图分类号 R615 文献标识码 A 文章编号 2095-7629-（2023）12-0078-05我国结直肠癌的发病率、致死率在所有恶性肿瘤中分别位居第 3 位及第 2 位，且呈逐年上升趋势1。近年来，随着微创理念在外科领域的不断深入，腹腔镜直肠癌根治（Dixon）术由于能够保留肛门功能而被众多患者及外科医生所接受。但迄今为止国内外各类结直肠癌治疗指南均未对术中是否保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）作出明确规定2。本研究以基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念行 3D 腹腔镜直肠癌根治术的患者为研究对象，探讨 ERAS 理念下 3D 腹腔镜直肠癌根治术中保留 LCA 的临床疗效，现报道如下。1资料与方法当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期临床医学791.1一般资料 收集 2019 年 1 月至 2021 年 9 月河南大学人民医院收治的基于 ERAS 理念行 3D 腹腔镜直肠癌根治术患者的病历资料。纳入标准：（1）术前经肠镜及病理检查确诊为中低位、原发性直肠癌；（2）肿瘤未发生远处转移；（3）在 ERAS 理念的指导下进行手术及围手术期处理；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重的心肺功能障碍或其他恶性肿瘤；（2）术中发现腹膜广泛种植或肿瘤远处转移；（3）需中转开腹；（4）合并肠梗阻、肠穿孔等需行急诊手术；（5）术前行新辅助放化疗。最终 105 例直肠癌患者被纳入本研究。根据术中是否保留 LCA 将其分为保留 LCA 组（n=53）和不保留 LCA（n=52）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05）。详见表 1。本研究获得医院伦理委员会讨论批准，且患者及其家属均知情同意。表 1 两组患者一般资料的比较指标保留 L C A组（n=5 3）不保留 L C A组（n=5 2）值/t 值P 值性别 例（%）0.0 9 80.7 5 5男3 0（5 6.6 0）3 1（5 9.6 2）女2 3（4 3.4 0）2 1（4 0.3 8）年龄（岁，sx）6 2.7 2 1 2.7 45 9.7 5 1 0.9 81.2 7 70.2 0 4B M I（k g/m2，sx）2 3.7 5 2.7 22 4.6 5 2.2 0-1.8 6 30.0 6 5合并高血压 例（%）1 9（3 5.8 5）1 9（3 6.5 4）0.0 0 50.9 4 1合并糖尿病 例（%）1 1（2 0.7 5）1 0（1 9.2 3）0.0 8 60.7 7 0合并冠心病 例（%）3（5.6 6）7（1 3.4 6）1.8 9 90.3 0 3肿瘤分化程度 例（%）/0.8 1 1低8（1 5.0 9）1 0（1 9.2 3）中4 2（7 9.2 5）4 0（7 6.9 2）高3（5.6 6）2（3.8 5）肿瘤 T N M分期 例（%）/0.1 2 2期5（9.4 3）7（1 3.4 6）期3 5（6 6.0 4）4 0（7 6.9 2）期1 3（2 4.5 3）5（9.6 2）肿瘤最长直径（c m，sx）4.1 2 1.5 33.9 2 1.1 60.7 5 10.4 5 5肿瘤下缘距肛缘距离（c m，sx）7.7 3 1.8 37.9 7 1.7 3-0.6 5 00.5 1 6注：“/”为 Fisher 确切概率法检验，BMI 为体质指数。1.2方法1.2.1 术前准备 （1）术前对患者进行肠道准备、功能锻炼、饮食管理等方面的健康宣教；（2）嘱患者每日行吹气排痰、缩肛提臀、扩胸及踝泵运动等预康复锻炼；（3）采用 Caprini 评分表对患者行术前血栓风险评分，针对不同风险等级的患者采用物理措施或皮下注射低分子肝素预防血栓形成；（4）采用营养风险筛查表 2002 对患者进行营养评估，针对高风险患者（评分 3）请营养科会诊并进行对症处理，以改善患者的营养状况；（5）术前行肠道准备、禁食水、留置尿管等操作，不常规留置胃管。1.2.2 术中处理 （1）术前 30 min 为患者预防性应用抗生素；（2）麻醉方式采用全身麻醉联合周围神经阻滞；（3）术中应用加热毯及暖风机，维持患者核心体温不低于 36，加热腹腔冲洗液以预防患者发生低体温；（4）手术操作：麻醉成功后取改良截石位，以 5 孔法建立人工气腹，气腹压维持 8 12 mmHg。首先行 3D 腹腔镜下探查，明确肿瘤的位置、大小、是否侵犯浆膜层、有无腹水及远处转移。打开乙状结肠右侧系膜，进入乙状结肠后间隙，提起乙状结肠及直肠系膜，分离解剖肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）根部，清扫其周围的脂肪和淋巴结，充分暴露 IMA 及其分支动脉。保留 LCA 组：沿 IMA 根部向远侧清扫，充分暴露 LCA 起始处后离断 IMA，由内向外游离裸化 LCA，显露肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV），并于两血管分叉处离断 IMV，清除血管根部的脂肪、系膜组织及第 253组淋巴结。不保留 LCA 组：在 IMA 根部 1 2 cm 处离断，并清扫周围的脂肪、系膜组织及第 253 组淋巴结，继续向脾区游离达十二指肠空肠曲，在胰腺下缘切断 IMV。余下操作均遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）3 的原则进行。术中根据吻合口的血供情况，决定是否行预防性造瘘。两组患者的手术均由经验丰富的同组外科医生实施。1.2.3 术后管理 （1）术后为患者采用多模式镇痛；（2）麻醉复苏 6 h 内禁食水，6 h 后可少量进水，待肛门排气或造瘘袋膨胀后可进食流质食物，随后逐步过渡至正常饮食；（3）术后第 1 d 鼓励患者在家属的当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期临床医学80陪同下下床旁活动，并逐渐增加活动强度；（4）术后24 48 h 内拔除导尿管，并口服 受体拮抗剂以预防术后尿潴留的发生。1.3观察指标（1）比较两组患者的围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、是否行预防性造瘘、术后首次排气时间、住院时间、住院总花费；（2）比较两组患者的肿瘤根治性指标，包括淋巴结清扫总数、第 253组淋巴结清扫数；（3）比较两组患者术后并发症的发生率，术后并发症包括吻合口瘘、吻合口出血、切口感染、肠梗阻；（4）比较两组患者的短期随访结果，包括肿瘤复发率、转移率及无瘤生存期。1.4统计学方法采用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数 标准差（sx）表示，行两独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料行Mann-Whitney U 检验；计数资料用例（百分比）例（%）表示，行 Pearson 检验或 Fisher 确切概率法检验；用 Kaplan-Meier 描述生存曲线，Log-rank检验比较两组间的累计生存率。P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组围手术期相关指标、肿瘤根治性指标及肿瘤复发率、转移率的比较 两组患者手术均顺利完成，无中转开腹，无血管及邻近组织损伤，围手术期无死亡病例。两组患者的手术时间、术中出血量、是否行预防性造瘘、淋巴结清扫总数、第 253 组淋巴结清扫数及随访期间的肿瘤复发率、转移率比较，差异无统计学意义（P均 0.05）。保留 LCA 组患者的术后首次排气时间、住院时间均较不保留 LCA 组患者短，住院总花费较不保留 LCA 组患者少，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 2。2.2两组患者术后并发症发生率