肛瘘术后复发的影响因素及治疗_杨婷.pdf

肛瘘术后复发的影响因素及治疗杨婷，高南南，程晓芸，孙林梅陕西中医药大学（陕西 咸阳 ）西安市中医医院（陕西 西安 ）【基金项目】陕西省重点研发计划项目（项目编号：）【第一作者简介】杨婷，女，陕西西安人，在读硕士研究生，研究方向：肛肠疾病的基础与临床研究。【通讯作者简介】孙林梅，女，陕西韩城人，硕士，主任医师，研究方向：中医治疗肛肠疾病、炎性肠病、便秘、结直肠肿瘤和盆底疾病。：【关键词】肛瘘；复发；影响因素；治疗肛瘘又称为肛管直肠瘘，认为是肛腺阻塞后发生脓肿，脓肿破溃或切开引流后形成的慢性感染性管道。临床主要表现为肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿及瘙痒等。肛隐窝感染是目前较为公认的发病原因。肛瘘很少能自行愈合，手术是临床常用的治疗方法，应尽可能的保护括约肌功能、清除感染灶以及瘘管，但不管哪种术式，术后均存在一定复发的风险。本文参考国内外相关文献对肛瘘术后疾病复发的相关因素及治疗方法作一综述，以期能优化肛瘘的手术治疗方案，并为患者提供个体化的治疗策略，现报道如下。瘘管因素瘘管类型依据 瘘管分类法，分为括约肌间肛瘘，经括约肌肛瘘，括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘，其中括约肌间瘘和经括约肌肛瘘较为常见。单纯性肛瘘因瘘管走行清晰，解剖关系明确较容易根治，复发率低。复杂性肛瘘由于瘘管数目、走行位置的不同，手术难度大，复发率高。复发性肛瘘患者既往有肛瘘手术史是影响肛瘘术后复发的独立危险因素之一，其不仅增加了病情严重程度，也增加了手术难度。肛瘘早发现早治疗，痊愈概率高。手术清创不彻底或没有处理内口均可导致复发。既往手术时的瘢痕会使瘘管走行变形，局部解剖层次不清，增加了再次手术的难度。也有学者研究证明术后未定期换药导致肛瘘出现假性愈合，换药医师缺乏术后处理创面的经验等也是肛瘘复发的影响因素之一。患者状况个人因素肛瘘患者男性多于女性，与男女激素水平不同有关。男性皮脂腺分泌较女性旺盛，同时男性肛门括约肌张力较高，活动度较女性大，在一定程度上也增加了肛瘘复发的风险。部分文献认为 指数增高与年龄 岁均是影响肛瘘复发的独立危险因素，但何笠等研究表明二者与肛瘘术后复发呈低相关性。郑立华等提出吸烟患者肛瘘的发病率有所增加，也有学者指出吸烟患者复发的风险是不吸烟患者的倍，但吸烟影响肛瘘的发病机制暂不明确，具体有待进一步考证。同时饮食辛辣刺激之物会增加感染的风险，也与术后复发相关联。基础疾病某些特殊疾病如结核、克罗恩病（，）、炎症性肠病（，）所导致的肛瘘，多为继发性肛瘘，位置较高，瘘管复杂，手术难度大，术后愈合时间长，复发率较高。治疗一般推荐先治疗原发性疾病，再行肛瘘手术。手术时切除瘘管周围 的正常组织，可防止局部结核感染灶残留，降低肛瘘术后复发的风险，术后及时应用抗结核药物也能促进因结核杆菌引起的创面愈合不佳，缩短疗程，减少复发。目前 与肛瘘术后复发的相关性越来越受到重视，有研究显示，直肠炎是影响肛瘘术后愈合的重要因素之一，目前国内关于肛瘘术后复发影响因素的研究大都排除炎症性肠病史，这点或还有待进一步商榷。有学者指出既往有糖尿病史会增加肛瘘术后复发的风险。糖尿病患者机体长期处于高血糖的应激状态，免疫功能受损，增加了术后感染的风险，高血糖状态同时也会使内皮细胞功能受损，延长局部肉芽组织生长时间，不利于术后愈合，因此认为糖尿病是影响肛瘘术后复发的独立风险因素之一。癌症放化疗引发的肛瘘，因患者体质较差，放化疗造成肛周局部皮肤损伤、水肿和溃疡，加之术后创面不中国肛肠病杂志 年第 卷第期易愈合，瘘管复发的风险较高。肛瘘手术的时机对术后复发及患者预后影响较大，恰当的手术时机能显著减少复发风险。部分肛瘘患者伴有不良饮食生活习惯或合并基础疾病等相关风险因素，因此需要进行积极的术前准备包括戒烟、控制感染及稳定血糖水平等，消除上述影响肛瘘患者术后复发和不良预后的危险因素时即为最佳手术时机。辅助检查超声检查术前行腔内超声检查有助于了解瘘管走行和内口位置，对于简单性肛瘘诊断准确。但对于复杂性肛瘘或高位肛瘘的瘘管走行及内口的定位敏感性则较低。临床中超声诊断的准确性更依赖于医师的经验，存在一定的漏诊率。核磁 共振核 磁 共 振 成 像（，）检查可识别内口位置，较高程度地实现 瘘管 的 可 视化。有学者 指出术 前 行 检查测量瘘管 值，可作为判断肛瘘活动性的重要指标，术前瘘管 值越低，术后复发可能性越高。术后行 检查可确认引流是否充分、瘘管有无遗漏、是否有新的感染发生等。新型影像学技术新型影像学技术如经皮瘘管造影联合直肠三维超声诊断，该法是在直肠探头引导下，经皮将造影剂注入漏管后进行直肠三维立体成像。对瘘管主支、分支及内口诊断的准确率均高于常规超声检查。与 相比，此法需要将造影剂注入主瘘管的同时要避免与外口距离过近，以防止造影剂溢出体外造成无效灌注，增加了内口定位的准确性。能更准确地识别皮下型肛瘘，但目前缺乏大样本数据的支持。治疗方式瘘管切开术低位单纯性肛瘘可行瘘管切开术或切除术，有研究表明前者治愈率较高且术后并发症较少，而后者由于手术创面较大，若复发后再次手术治疗难度较大。经直肠推移瓣修补术经直肠推移瓣修补术（，）是近年来逐渐成熟的一种保护肛门括约肌功能的手术，可用于多种肛门疾病。等 报道此术短期内约有 的复发率，但复发后再行此术仍可达到治愈的效果，且术后并发症较少，远期疗效可观。括约肌间瘘管结扎术括约肌间瘘管结扎术（，），该术能有效保留括约肌功能，损伤较小且愈合时间短。辛东等 报道单纯性肛瘘患者行此术总有效率为 。等 行此术治愈率为 且术后无大便失禁风险，即使一次手术失败也可再行此术治疗。挂线疗法目前国内挂线法分为实挂法、虚挂法以及虚实结合挂线法。实挂线法缺点是治疗时间长，创面较大，橡皮筋需多次紧线，患者疼痛感强烈。虚挂线法在实挂线的基础上利用橡皮筋挂入并引流瘘管及感染间隙，不收紧橡皮筋，一定程度上减轻了患者的疼痛，但由于内外口静息压的不同，引流不完全易造成复发，同时也会产生不同程度上的肛门功能损伤。虚实挂线法是实挂线与虚挂线相结合，仅勒断部分肛管直肠环，通过人造内口实现双向等压引流，挂线不收紧线。郑丽华 研究证明实挂线法与虚实挂线法在短期内治愈率、复发率上无明显差别，患者对于虚实挂线术耐受性更强且愈合时间短。肛瘘栓、纤维蛋白胶肛瘘栓、纤维蛋白胶治疗复杂型肛瘘的疗效并不理想。等 研究显示肛瘘栓治疗复杂性肛瘘时并无明显优势且出现并发症的几率更大。等 使用纤维蛋白胶注射治疗复杂性肛瘘患者，重复手术率为。虽然纤维蛋白胶治疗肛瘘患者耐受性好，无肛门失禁风险。但其治疗复杂性肛瘘的治愈率，且对于首次使用纤维蛋白胶治疗无效的患者，二次治疗仍会无效。视频辅助肛瘘治疗术视频辅助肛瘘治疗术（，）能尽可能的实现瘘管及分支的可视化，准确识别内口，有助于彻底清除瘘管及残余分支，能够有效降低术后复发。黄斌等 研究发现此术治愈率为，复发率为，复发的可能原因为手术时间过长加大了感染扩散的范围，同时术后创口分泌物渗出严重也加重了感染风险。目前尚未有高质量数据证明视频辅助是否对手术的成功至关重要，因此还需要更详细的研究。激光消融术激光消融术（，）是近年来开展的新型括约肌保留术式，主要用于复杂性高位肛瘘患者。有研究 表明该术一期治愈率为，复发后再行此术仍有较高的治愈率。且术后无大小便失禁风险，患者生活质量提高。但由于手术过程中瘘管不可视，手术彻底清除病灶难度较大，存在一定的复发率。且 ，激光切除瘘管很大程度取决于激光的功率以及患者对激光触发的愈合效应，因此还需要更多的免疫学相关研究。由于目前研究样本量较小，手术疗效不能确定。结语目前肛瘘术后复发仍是棘手问题，医者应根据患者具体情况合理的选择术式，权衡括约肌切断范围、治愈率和肛门功能损伤间的利弊，以减少疾病的复发。随着外科手术技术的不断优化、手术方式的不断创新及肛瘘治疗理念的不断更新，制定以降低手术风险因素为导向的综合性、个体化的治疗策略是降低术后疾病复发的关键。进一步确定术后复发的相关因素可以更客观地界定肛瘘复发的高危人群，尽早的筛查出潜在高危患者，从而实现早期干预、早期预防。参考文献王彦芳，于洪顺，武永锋，等肛瘘治疗术式的研究现状医学综述，（）：，（）：郭高正，王怡明，郑雪平高位复杂性肛瘘术后复发危险因素分析上海医学，（）：何笠，杨巍，杨达成，等复杂性肛瘘患者复发影响因素分析结直肠肛门外科，（）：，（），（）：徐民民，谷云飞，杨柏霖，等种手术方法治疗高位经括约肌肛瘘的比较中国普外基础与临床杂志，（）：于永铎 肛瘘中西医结合诊疗进展 中国中西医结合杂志，（）：，（）：，：，（）：马志琼，黄小瑜，何娇 肛周脓肿或肛瘘术后影响创面愈合质量的危险因素分 析 临 床误诊误治，（）：吴洪，闫骁春，弋坤 重建技术、直肠三维超声在肛瘘临床 诊 治 中 的 价 值 中 国 和 杂 志，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（），郑丽华，石玉迎，贾兰斯，等应用虚实结合挂线法与传统实挂线法治疗高位肛瘘的临床观察中华中医药杂志，（）：，：，（）：，（）：黄斌，张玉茹，刘连成，等 视频辅助治疗高位肛瘘 例报道中国中西医结合外科杂志，（）：，：，（）：（收稿日期：）中国肛肠病杂志 年第 卷第期