网球肘(肱骨髁上炎).ppt

=AAOS Instructional Course Lecture,2004 文文 献献 复复 习习 Hohmann(1933年)及Bosworth(1955年)先后提出通过手术治疗网球肘，松解伸肌腱起点，减少应力和潜在的overuse；文文 献献 复复 习习 1936年Cyriax通过临床总结伸腕短肌是网球肘发病的关键解剖结构，但没有临床数据支持；Goldie(1964年)及Coonrad Hopper(1973年)报道了病理改变，但没有解剖定位；文文 献献 复复 习习 1979年Nirschl and Pettrone报道了导致肱骨外髁炎的ERCB的病理改变，在组织学上提出angiofibroblastic hyperplasia的概念，而后修正为angiofibroblastic tendinosis，并在病因上提出了退变的因素（无炎性细胞浸润）。文文 献献 复复 习习 1980年提出肱骨内上髁炎（解剖定位于旋前圆肌和桡侧屈腕肌），1981年提出定位于肱三头肌的后侧网球肘，组织学改变等同肱骨外髁炎，无炎性细胞浸润。作者总结1300例病例的定位 外髁炎：ECRB及EDC；内上髁炎：最常见旋前圆肌、桡侧屈腕肌、掌长肌，其次见于尺侧屈腕肌、屈指浅肌；后侧炎：肱三头肌。病病 因因 Overuse 病病 因因 关键关键是肌腱的是肌腱的生理年龄生理年龄：例如运动员发病年龄较小，与例如运动员发病年龄较小，与其高频率和高强度的参与活动有关。其高频率和高强度的参与活动有关。间质综合征间质综合征 表现为多部位的肌腱疼痛。Golf:leading elbowlateral tennis elbow trailing armmedial tennis elbow 病病 理理 既往认为机械性微损伤炎性反应过程；组织学：无炎性细胞浸润，而是退化性改变（继发于overuse,fatigue,weakness,avascular change)。病病 理理 大体：灰白发污、易碎、水肿；显微：成纤维细胞、血管侵入，不典型的结节状结构，血管纤维组织遍布于肌腱与周围组织中；炎性细胞见于创伤修复；病病 理理 病病 理理 血管纤维组织增生的程度血管纤维组织增生的程度与临床疼痛及症状持续时间有与临床疼痛及症状持续时间有关。关。诊诊 断断 起始症状：活动相关性疼痛；体征：典型的触痛位置，肌力下降，肘关节活动基本正常，有时可以伸直欠15；X线表现：20的病人有钙化或反应性增生性骨疣。分分 期期 建议分期在、期的病人采取手术治疗。鉴鉴 别别 诊诊 断断 桡神经深支卡压：早期表现为弥漫疼痛，查体神经沿途有压痛，旋后试验（），肌电图可以辅助诊断。肘关节疾患：包括滑膜炎、软骨软化、骨疣等，病史、体征及X线检查可辅助诊断。鉴鉴 别别 诊诊 断断 肘关节韧带损伤：多见于内侧韧带，多发于投掷运动员，局部有明确压痛，外翻试验（）及不稳定。尺神经压迫 治治 疗疗 保守治疗：1.保护休息：refrain from overuse,not from activity.2.冰敷：减少炎性物质渗出、出血及氧自由基损害。3.药物及物理治疗：不能制止纤维、血管增生，只能作为治疗的一部分。治治 疗疗 康复治疗：重复非对抗性活动 1.支具：减少应力 2.控制强度及持续时间 手手 术术 治治 疗疗 适应征：1.保守治疗无效；2.慢性症状4期以上1年；3.不能规律地进行康复治疗；4.持续疼痛，肌无力，3次以上激素治疗无效；5.生活质量不能被患者接受。手手 术术 治治 疗疗 原则：1.辨别病变组织并切除；2.保护正常组织；3.术后康复。肱骨外髁炎肱骨外髁炎 文献报道应用伸肌腱膜松解或滑移，环状韧带松解等方法，1961年Garden提出在前臂延长ERCB，所有方法都是减少应力，以减少组织张力为目的。缺点：损伤外侧韧带，偶尔会导致肘关节后外侧旋转不稳定；无力；疼痛；不可预知的结果。肱骨外髁炎肱骨外髁炎 作者提倡辨认并切除造成疼痛的病变组织。ERCB起点（100）；EDC前缘（50）；ERCL（偶尔）。尽管X线有20有骨疣，除非有明显触痛，可不予处理，切除可导致术后1-2个月的疼痛。肱骨外髁炎肱骨外髁炎 手术关键点：1.ERCB在伸肌腱膜的附着点及所有受累组织的清除；2.ERCB起点广泛，切除后不会出现明显的退缩，不需修复，防止造成医源性屈曲挛缩；3.骨钻孔加强血供，刺激修复及正常纤维腱性组织生长。肱骨外髁炎肱骨外髁炎 5的患者存在关节滑膜炎，与长期慢性网球肘有关，除非有明确的临床或放射学证据证实关节内病理情况存在，不必行关节内手术。肱骨外髁炎肱骨外髁炎 1996年Baker和Brooks提出关节镜技术 优点：微创 缺点：1.干扰关节，造成不必要的损伤；2.有潜在的血管神经损伤的风险；3.长期结果未见优势；4.关节外病变无法辨别。肱骨外髁炎肱骨外髁炎 Nirschl小切口手术：1979年提出，历经发展。Nirschl小切口手术小切口手术 外髁前方2.5cm 直切口；切开伸肌腱膜，辨认ERCB的附着点，辨别病变组织（灰白发污、易碎、水肿）并切除（椭圆型）。Nirschl小切口手术小切口手术 Nirschl小切口手术小切口手术 临临 床床 经经 验验 50的病人EDC前缘有病变，一并去除；20的病人有骨改变，需要凿除；合并关节内改变，向远端延长切口0.5cm，自环状韧带前方进入，行关节修复；为改善血运，在外髁前方钻孔至松质骨，不能在外髁钻孔，防止术后疼痛及损伤EDC起点 修复ERCL，注意线头埋入，防止术后疼痛。肱肱 骨骨 内内 上上 髁髁 炎炎 Nirschl小切口手术，原则同上；合并尺神经受损，行尺神经松解；术中发现内侧韧带磨损或破裂，应予修复。肱肱 骨骨 内内 上上 髁髁 炎炎 肱肱 骨骨 内内 上上 髁髁 炎炎 病变组织：旋前圆肌、掌长肌、桡侧屈腕肌起点，偶见尺侧屈腕肌、屈指浅肌；术前应明确压痛点，可指示病变位置；屈肌起点是内侧的稳定结构，不适当的松解会导致医源性不稳定（手术失败主要原因）；关闭椭圆型切除术后的死腔。三三 头头 肌肌 腱腱 炎炎 少见，组织病理同前；推荐压痛点后方切入并切除病变组织，去除鹰嘴的骨赘；投掷运动员多合并鹰嘴窝滑膜炎、骨赘、软骨软化等，可合并处理并考虑关节镜。术术 后后 处处 理理 肘关节支具：屈肘、前臂中立位2天；主动功能锻炼术后2天开始，仍需支具保护；7天后开始日常活动，取决于主观症状；3周后开始抗阻力活动；逐渐恢复体育活动：golf3-4周，tennis6-8周；职业运动需4-6个月后恢复。手手 术术 效效 果果 1000例lateral tennis elbow：85疼痛缓解，恢复力量；12部分恢复；3无效，但无症状加重（包括保险赔偿病例）；300例medial tennis elbow：无效比例为5。并并 发发 症症 表浅感染；关节内手术的病人有皮下滑膜液的渗出；1例正中神经损伤（麻醉原因）。总总 结结 网球肘为非炎症性血管纤维性肌腱炎；分为三种：lateral tennis elbow，medial tennis elbow，triceps tendinosis；保守治疗：促进修复，恢复性训练；手术效果满意。