卵圆孔未闭的超声诊断及相关疾病研究进展.pdf

30 SATO T,NISHIWAKI K.Comparison of remimazolam and propofol in anesthetic management for awake craniotomy:a retrospective studyJ.J Anesth,2022,36(1):152-155.31 黄燕聪,张义.不同剂量瑞马唑仑全麻诱导对老年髋关节置换术患者的镇静深度及血流动力学的影响分析J.中国疗养医学,2022,31(1):98-100.32 滕云鹏,何家璇,李思远,等.瑞马唑仑联合帕瑞昔布钠在老年患者经皮椎间孔镜下髓核摘除术中的麻醉效果及安全性研究J.陕西医学杂志,2021,50(12):1562-1565,1569.33 李冬梅,李凯,李龙云,等.成人(支)气管镜麻醉的研究进展J.中国实验诊断学,2017,21(4):739-742.34 PASTIS NJ,YARMUS LB,SCHIPPERS F,et al.PAION in-vestigators.safety and efficacy of remimazolam compared with placebo and midazolam for moderate sedation during bronchoscopyJ.Chest,2019,155(1):137-146.35 CHEN SH,YUAN TM,ZHANG J,et al.Remimazolam tosilate in upper gastrointestinal endoscopy:a multicenter,randomized,non-inferiori-ty,phase trialJ.J Gastroenterol Hepatol,2021,36(2):474-481.36 REX DK,BHANDARI R,DESTA T,et al.A phase study evaluating the efficacy and safety of remimazolam(CNS 7056)compared with placebo and midazolam in patients undergoing colonoscopyJ.Gastrointest Endosc,2018,88(3):427-437.37 REX DK,BHANDARI R,LORCH DG,et al.Safety and effi-cacy of remimazolam in high risk colonoscopy:a randomized trialJ.Dig Liver Dis,2021,53(1):94-101.38 杨海扣,孙剑,王巧,等.瑞马唑仑和右美托咪定镇静在婴幼儿心脏超声检查中的应用比较J.重庆医学,2021,50(23):4062-4064,4070.39 YU J,XIANG B,SONG Y,et al.ED50 of propofol in combi-nation with low-dose sufentanil for intravenous anaesthesia in hysterosco-pyJ.Basic Clin Pharmacol Toxicol,2019,125(5):460-465.40 ZHANG S,WANG J,RAN R,et al.Efficacy and safety of remimazolam tosylate in hysteroscopy:a randomized,single-blind,par-allel controlled trialJ.J Clin Pharm Ther,2022,47(1):55-60.41 叶冲冲,谢永鹏,骆继业,等.不同剂量瑞马唑仑在 ICU 机械通气患者中的镇静效果及对血流动力学的影响J.中国医药导报,2021,18(22):121-124.42 CHEN S,WANG J,XU X,et al.The efficacy and safety of remimazolam tosylate versus propofol in patients undergoing colonoscopy:a multicentered,randomized,positive-controlled,phase clinical trialJ.Am J Transl Res,2020,12(8):4594-4603.43 SCHIPPERS F,PESIC M,SAUNDERS R,et al.Randomized crossover trial to compare abuse liability of intravenous remimazolam versus intravenous midazolam and placebo in recreational central nervous system depressant usersJ.J Clin Pharmacol,2020,60(9):1189-1197.44 WORTHINGTON MT,ANTONIK LJ,GOLDWATERl DR,et al.A phase b,dose-finding study of multiple doses of remimazolam(CNS 7056)in volunteers undergoing colonoscopyJ.Anesth Analg,2013,117(5):1093-1100.(收稿日期:2022-08-15;修回日期:2022-10-25)第 37 卷 第 2 期2023 年 4 月长治医学院学报 JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAI COLLEGEVol.37 No.2Apr.2023作者单位:1 长治医学院附属和平医院(山西 长治 046000);2 长治医学院附属和平医院超声医学科作者简介:姜怡南,女,在读硕士,研究方向:超声心动图;通信作者:王小艳,女,教授,研究方向:超声心动图;E-mail:sxwwxxyy 。卵圆孔未闭的超声诊断及相关疾病研究进展姜怡南1 王小艳2关键词 卵圆孔未闭;超声心动图;诊断中图分类号 R540.4文献标志码 A文章编号 1006-0588(2023)02-0152-05 卵圆孔未闭(Patent foramen ovale,PFO)与偏头痛、隐源性脑卒中、减压病等疾病的发生密切相关,近年来,临床对 PFO 的关注度越来越高。卵圆孔位于房间隔的卵圆窝处,是一个将脐静脉血从右心房输送到胎儿左心房的通道,这个通道通常在出生后关闭,3 岁仍不闭合称为 PFO,它在正常人群中发生率约为 25%1。大多数情况下 PFO 不会对健康造成威胁,在某些特定情况下,如血栓、空气或血管活性物质,经未闭的卵圆孔右向左分流反向由右心房直接进入左心房,可能导致颅内或其他动脉栓塞。近年来,普遍认为 PFO与偏头痛、隐源性脑卒中(Cryptogenic stroke,CS)、减压病等疾病的发生有关2。反常栓塞是导致这些疾病的病理生理学基础,即静脉血栓从右心通过该缝隙进入左心,造成体循环的一系列栓塞。MATHEW 等3用超声心动图观察到栓子从右心房通过 PFO 延伸至左心房,证明了该观点。为了能够及时发现 PFO,故对 PFO 的早期诊断尤为重要。超声心动图操作简便、价格低廉,目前已成为筛查PFO 的首选方法,不同超声心动图技术对评估PFO 各有利弊。本文就 PFO 的超声诊断、相关疾病及治疗的研究进展进行综述。251第 2 期姜怡南 等.卵圆孔未闭的超声诊断及相关疾病研究进展1 PFO 的胚胎学和解剖形态从胚胎学上讲,PFO 是由于原始隔和继发隔未融合造成的。在宫内发育早期(4 周),原发隔和继发隔相继形成,最终融合成房间隔,将原始心房分为右心房和左心房,留有的孔道称为原发孔,原发隔最初向下生长至心内膜垫,并与心内膜垫融合,原发孔因而消失。细胞程序性死亡和原始隔再吸收形成继发孔。继发隔从心房顶部的右侧向下生长,并与原发隔的大部分重叠,最终形成一条狭缝或片状开口进入左心房,即卵圆孔。出生时,肺血流量的增加导致左心房压力超过右心房,导致 PFO4。1513 年 VINCI 最早描述 PFO5。一项在对 965 例正常心脏的尸检研究中显示,27.3%的病例中发现了 PFO1。PFO 在解剖结构和血流动力学上表现出不同的特征,从而导致了与不同疾病之间的不同关系。PFO 的高度是指原发隔与继发隔之间的距离,2 mm 则为较大 PFO,直径4 mm 的 PFO 发生 CS 的风险明显增加6。有学者研究表明,随着时间的推移 PFO 的直径随着年龄的增长而增加7。高风险型 PFO 的特征是 PFO合并房间隔膨出瘤(高度10 mm 或左右摆动幅度15 mm)、PFO 有大量右向左分流(Right-to-left shunt,RLS)、PFO 合并 Chiari 网和过长的下腔静脉瓣、小夹角 PFO(夹角10)等6。高风险型能增加反常栓塞的风险。2 PFO 的超声诊断PFO 主要通过超声心动图诊断,包括经胸超声心动图(Transthoracic echocardiography,TTE)、右心 声 学 造 影(Contrast transthoracic echocardio-graphy,cTTE)、经颅多普勒发泡试验(contrast tran-scranial doppler,cTCD)、经 食 管 超 声 心 动 图(Transesophageal echocardiography,TEE)和实时三维超声心动图。2.1 经胸超声心动图(TTE)TTE 技术是 PFO 的首选筛查方法,将探头于心尖四腔心、大动脉短轴及剑下双房心切面观察卵圆孔上是否存在裂隙,并与彩色多普勒超声(CDFI)结合观察有无花色血流通过裂隙,通过测量过隔血流的宽度间接地测定卵圆孔的大小。剑突下双房心切面为最佳切面,最易检出 PFO。成年人由于肥胖、肺气过多等因素的影响,即使与CDFI 相结合,也难以准确地测量 PFO 的大小,尤其是较小的 PFO,经过探头过度的按压无法使血流通过内径较小的 PFO,即使调节仪器过隔血流量也很低,导致出现假阴性的结果8。齐红艳等9学者研究表明 TTE 对 PFO 的检出率为 30%,席芬等8研究表明 TTE 检查的灵敏度仅 23.6%。因此 TTE 操作简便、价格低廉,但其准确性、敏感性均较差。2.2 右心声学造影(cTTE)目前临床常用 cTTE 诊断右向左分流或先天性血管畸形等心脏疾病,如 PFO、永存左上腔静脉等。常用的造影剂是无菌生理盐水或糖盐水,一般在 TTE 的基础上,于左肘静脉以弹丸的方式注入造影剂,观察心尖四腔心切面静息状态和 Val-salva 动作下右心房充分显影后左心腔内微泡数量,根据显影时间,一般情况下在 5 个心动周期内显影考虑来源于 PFO,超过5 个心动周期则考虑为肺动静脉畸形。cTTE 极少出现不良反应,无后遗症。研究表明结合有效的 Valsalva 动作可以提高PFO 的检出率,对较小直径的 PFO 有重要的诊断价值,cTTE 对 PFO 的敏感度可达 92.1%8。毛如雪等10研究显示,cTTE 对于 PFO-RLS 检测的敏感度为 91%,还有学者研究显示 cTTE 对 PFO 的敏感度高达 97.27%9。cTTE 可能会造成假阴性的结果,原因是在执行 Valsalva 动作期间,图像会发生变化。另一个限制因素是由于患者患有肺气肿或其他疾病,cTTE 中的图像质量不佳,这导致回声降低。右心声学造影可以利用造影剂实时动态地评估 PFO 患者有无右向左分流(RLS)及分流程度,因操作简便、安全,目前已经成为 PFO 的常规筛查手段。2.3 经颅多普勒发泡试验(cTCD)cTCD 技术也是一种常见的观察有无 RLS 的方法。