气压止血带在下肢手术中的应用_贾若真.pdf

综述气压止血带在下肢手术中的应用贾若真1，2，韩衍龙2，庄成1，哈巴西卡肯2，王利21 新疆医科大学研究生学院，乌鲁木齐830054;2 新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心关节老年病区，乌鲁木齐830001【基金项目】新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(2022D01C146)【通信作者】王利，E-mail:2337898489 qq com【摘要】骨折、神经血管损伤、韧带撕裂等下肢创伤在生产生活中较为常见，现如今我国每年需行手术治疗的骨科创伤患者数量仍居高不下。气压止血带在下肢手术中有减少失血、改善术野清晰度和缩短手术时间等优点，应用广泛。目前临床上止血带的使用依旧较为“死板”，外科医师常根据个人经验进行设置，尚无统一的国家标准。然而止血带也有诸多弊端，压力设置不当将会造成一系列副损伤，对患者术后康复造成不利影响。副损伤的发生机制、更优的止血带使用策略、更个性化的压力设置是未来止血带应用的研究重点。本文总结近年来止血带的临床研究证据，探讨止血带在下肢手术中的利弊、使用策略及其个性化设置，以期为止血带的合理使用提供理论依据。【关键词】止血带;副损伤;下肢手术;个性化【中图分类号】605 97【文献标识码】A【DOI】10 3969/j issn 1009 4237 2023 08 013Application of pneumatic tourniquet in lower limb surgeriesJia uozhen1，2，Han Yanlong2，Zhuang Cheng1，Habaxikaken2，Wang Li21 Graduate School of Xinjiang Medical University，Urumqi830054，China;2 Department of Orthopedics，People s Hospital of Xin-jiang Uygur Autonomous egion，Urumqi830001，China【Abstract】Lower limb traumas such as fractures，neurovascular injuries，ligament tears are not uncommon inclinical practice Nowadays，surgical management among orthopedic trauma patients maintains a high need in ChinaPneumatic tourniquet has the advantages of reducing blood loss，clarifying the operative field and shortening the oper-ation time，and thus being widely used in lower extremity surgeries But until now，there is no unified national stand-ard for its clinical use，and surgeons often set related parameters based on their own experience The tourniquet alsohas many disadvantages Improper pressure setting can cause a series of side injuries，which may adversely affect thepostoperative rehabilitation of patients Further studies should focus on the mechanism of side injuries，better tourni-quet application strategies，and more individualized pressure settings This article summarizes the clinical researchevidence for tourniquet use in recent years，discusses the pros and cons of tourniquet use in lower extremity surger-ies，better application strategies and individualized settings，in order to provide a theoretical basis for more rationaluse of tourniquets【Key words】Tourniquets;Side injuries;Lower limb surgery;Individualized setting气压止血带通过阻断血流提供清晰术野，有利于清晰判断神经、血管等细微结构，从而提高手术效率及手术质量，得到广泛应用1。但止血带也是把“双刃剑”，使用不当将造成一系列副损伤，包括术后疼痛、神经肌肉损伤、切口并发症、血栓形成等2 5。目前，关于止血带相关副损伤、最优使用策略、个性化止血带的研究等问题仍存在争议，现就此作一综述。1止血带对患者的影响1 1失血量在创伤患者的院前急救工作中，止血带具有减少失血的效果。研究表明入院后使用止血带与尽早使用止血带相比，患者输血率显著增加，因失血性休克而死亡的概率增加 4 5 倍6。在手术中，失血量的分析相对复杂，下肢手术中总失血量为术中、术后失血和隐性失血的总和，目前总失血量常通过 Gross 方程根据血细胞比容计算7。研究表明止血带可以减少术中失血，但它对术后失血、隐性失血和总失血量的影响尚不明确。Wyland 等8 认为使用止血带可减少手术出血，建议行膝下截肢术时使用止血带。在膝关节手术中，Smith 和 Hing9 认436创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8为止血带对总失血和输血需求均无影响，Li 等10 发现使用止血带可能会增加隐性失血并阻碍患者术后早期康复。患者输血需求与围术期失血量、术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平等多种因素有关11。有学者发现较低的术前 Hb(120g/L)水平、低体重指数和较高的美国麻醉医师学会分级与患者输血需求增加相关12。止血带的使用可减少术中失血，但会增加隐性失血和术后引流量，原因是它加重红细胞、血管内皮细胞损伤，加剧溶血。笔者认为，在切口关闭前释放止血带使潜在出血点暴露进而有效电凝止血可减少隐性失血。亦有术者提倡完全关闭切口后释放止血带，利用加压包扎达到预防出血的目的。另外，自体血回输、术前注射促红细胞生成素等办法可改善术后贫血13。1 2静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)风险VTE 包括下肢静脉血栓形成(deep ve-nous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embol-ism，PE)，研究表明大型骨科手术患者 PE 和 DVT发病率分别为 1 99%和 2 22%14。目前抗凝药的使用降低了 VTE 发生率，但 PE 仍是大型骨科手术的危险并发症，使用止血带会增大术后 VTE 风险15 16。主要机制是止血带充气后阻断血流形成扩张性淤血，放气后炎症介质的释放及缺血再灌注损伤均会加重血管内壁破坏，引发凝血系统和纤溶系统失衡。止血带与较高的 VTE 风险相关。Nagashima等17 发现前交叉韧带重建中不用止血带可降低术后 DVT 发生率，Hautala 等18 曾报道胫骨平台骨折手术中止血带引发股浅动脉血栓导致截肢的案例。但止血带与 VTE 发生率并不直接相关，它会引起血液高凝，增加血栓形成风险。笔者认为对有静脉血栓病史、动脉硬化、高血脂、高龄及伴有其他周围血管病的患者应进行严格的术前评估，避免发生VTE。短程使用止血带并适度间断性放气可减轻组织缺氧，减少 VTE 发生。1 3术后疼痛和功能恢复近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，EAS)在我国得到实施和发展，目的是通过优化围术期治疗实现住院时间缩短和早期功能改善。然而研究发现止血带不利于恢复功能和减轻疼痛，反而与并发症增加相关。止血带所致疼痛可归因于以下 3 点:(1)止血带对神经、肌肉等组织的直接压迫引起止血带放置区的急性缺血而致痛;(2)远端肢体缺血低氧，线粒体功能受损细胞代谢紊乱，乳酸、尿素、一氧化氮等代谢废物堆积，造成广泛组织损伤;(3)缺血再灌注损伤使炎症介质水平上升、中性粒细胞活化，这些改变会打破内环境稳态，改变膜的通透性引起细胞破坏和组织水肿。Davey 等19 发现踝部骨折切开复位内固定中用止血带可缩短手术时间，但会使患者疼痛增加和术后活动度下降。Kukreja 等20 发现，增加止血带压力和延长使用时间导致疼痛增加及住院时间延长。Kamath 等21 发现止血带所致疼痛的发生与使用时间成正比。一项关于下段胫腓骨骨折手术的研究发现使用止血带会明显加重术后疼痛、肿胀，与更多的皮肤、神经损伤及切口愈合不良有关22。然而，Prstegaard 等23 认为是否使用止血带对疼痛和术后并发症无影响。较多证据表明止血带使用时间越短，对术后恢复越有利。有研究表明前叉韧带重建时使用止血带可改善术中可视化、缩短手术时间、减少失血，不会增加疼痛、肿胀等并发症发生率24。笔者认为应缩短止血带使用时间，个性化设置压力，减轻止血带对肢体的压迫，减少疼痛。对于特殊骨折如下段胫腓骨骨折，由于位置浅表更容易发生愈合不良或骨不连，应缩短止血带使用时间或者直接弃用。术后必要时联合内收肌管阻滞、股神经阻滞等治疗来减轻患者疼痛，配合被动屈伸运动促进功能恢复。14切口愈合对切口愈合的影响是止血带的另一问题，浅表切口并发症与切口内部感染相关。Carroll 等25 认为增加止血带时程是浅表切口并发症的独立危险因素。有研究者观点不同，Gitajn等26 认为止血带不影响开放性骨折手术术后切口并发症发生可能，但在严重开放性骨折中使用止血带会增加非计划再手术率。一项足踝手术的研究表明切口感染、延迟愈合等并发症并不一定随着止血带时间的延长而增加27。Benedick 等28 认为止血带的使用不影响切口愈合。obertson 等29 认为足踝手术中压力在 300mmHg 以下时止血带使用时间2 3h 依然不影响伤口愈合。综上，多数开放性骨折手术未发现止血带对切口愈合不利，但严重开放性骨折再手术率可能增加。在下肢关节手术中长时间使用止血带已被确定为术后切口感染、延迟愈合的危险因素，究其原因，止血带的长时间使用可能会造成肢体局部组织低氧进而影响愈合;其次使用止血常使术后失血增加，不利于切口生长;另外止血带的使用降低了预防性抗生素536创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8的组织浓度，可能会增加感染风险。15神经损伤止血带所致神经损伤亦是骨科手术中的一个问题，伴有明显临床症状的神经损伤虽然少见但仍不可忽视。研究发现，随着止血带使用时间延长，患肢神经会出现渐进性损伤，包括髓鞘破裂、髓鞘溶解和施万细胞肥大等。Olivecrona 等30 发现使用较低压力时，神经损伤的风险较小。同样，Anderson 等31 发现有神经损伤组的止血带平均压力高于对照组。而 Shetty等32 研究中神经损伤病例组平均压力却低于对照组，可能原因是较高压力通常用于腿围较大的患者，较厚的肌肉和脂肪为神经提供了更多软组织保护。目前较多证据表明止血袖带的高压力和袖带边缘附近较大压力梯度引起的机械挤压是神经损伤的主要风险，而高龄、潜在周围神经病变也是其危险因素。对于如何处理止血带相关神经损伤尚无统一指南3