系统性血管炎zxc.ppt

温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院 风湿免疫科风湿免疫科 朱小春、孙莉、陈丹、张挺、夏晓茹、朱小春、孙莉、陈丹、张挺、夏晓茹、周艳、王晓冰、陈培荣、李永吉周艳、王晓冰、陈培荣、李永吉 风湿免疫科医师严重缺乏，风湿病学研究生风湿免疫科医师严重缺乏，风湿病学研究生就业比较容易就业比较容易 三甲医院需要设风湿免疫科三甲医院需要设风湿免疫科 国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立 风湿病学硕导少、博导更少风湿病学硕导少、博导更少 我科研究生的分配情冴我科研究生的分配情冴 （医院定编；绩效工资）（医院定编；绩效工资）风湿免疫科的优势：风湿免疫科的优势：医疗风险较少；很少有传染病；病种多、医疗风险较少；很少有传染病；病种多、疑难病多，有挑战性；风湿病病人多；学术疑难病多，有挑战性；风湿病病人多；学术迚展快，需研究的内容多；学习交流机会多；迚展快，需研究的内容多；学习交流机会多；小科室，医师少小科室，医师少 我院风湿免疫科的规模：我院风湿免疫科的规模：现在：病床现在：病床1818张，门诊张，门诊2 2间；医师间；医师1010位位 新院：病床新院：病床4949张，门诊张，门诊8 8-1010间；医师需间；医师需1515-1717位位 本选修课对考研有帮助本选修课对考研有帮助 2023/1/6 温医附一院风湿免疫科温医附一院风湿免疫科 4 脊柱关节炎脊柱关节炎 干燥综合征干燥综合征 炎症性肌病炎症性肌病 成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病 系统性硬化病、系统性硬化病、MCTDMCTD、OCTDOCTD 系统性血管炎系统性血管炎-1 1：TATA、PANPAN、BDBD 系统性血管炎系统性血管炎-2 2：WGWG、MPAMPA、CSSCSS）抗磷脂综合征，自免疫性抗磷脂综合征，自免疫性肝病肝病 骨关节炎骨关节炎 纤维肌痛综合征、风湿性纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、脂膜炎、复収性多肌痛、脂膜炎、复収性多软骨炎多软骨炎 除外：风湿病总论、除外：风湿病总论、SLESLE、RARA；晶体关节病（痛风）；晶体关节病（痛风）収热、咳嗽、痰中带血，伴乏力、体重下降収热、咳嗽、痰中带血，伴乏力、体重下降 1 1个月个月 胸片及胸片及CTCT収现双肺多収性结节和空洞収现双肺多収性结节和空洞 疑诊“肺结核”，予抗结核治疗无效；怀疑“肺癌”疑诊“肺结核”，予抗结核治疗无效；怀疑“肺癌”或“肺多収转移癌”准备手术治疗或“肺多収转移癌”准备手术治疗 収现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常収现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常 血清血清C C-ANCAANCA阳性，抗阳性，抗PR3PR3抗体阳性抗体阳性 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 2023/1/6 6 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 Wegeners Granulomatosis WG 温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院 风湿免疫科风湿免疫科 朱小春朱小春 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 2023/1/6 7 系统性血管炎（系统性血管炎（Systemic VasculitisSystemic Vasculitis）是一组以血管的炎症与坏死）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病为主要病理改变的炎性疾病 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 多发性大动脉炎；巨细胞动脉炎多发性大动脉炎；巨细胞动脉炎 结节性多动脉炎；川崎病结节性多动脉炎；川崎病 Wegeners肉芽肿肉芽肿 Churg-Strauss综合征综合征 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 大血管血管炎大血管血管炎 中等大小血管血管炎中等大小血管血管炎 小血管血管炎小血管血管炎 过敏性紫癜过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 2023/1/6 8 2023/1/6 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 9 白塞病：可累及大中小白塞病：可累及大中小血管，但以小血管为主血管，但以小血管为主 2023/1/6 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 10 FIGURE 3-VASCULITIDES VERSUS VESSEL SIZES小血管炎小血管炎 ANCA相关相关 血管炎血管炎 显微镜下显微镜下 多血管炎多血管炎（MPA）韦格纳韦格纳 肉芽肿肉芽肿（WG）变应性肉芽变应性肉芽肿性血管炎肿性血管炎（CSS）非非ANCA相相关血管炎关血管炎 免疫复合物小血管炎；免疫复合物小血管炎；冷球蛋白血症；结缔组冷球蛋白血症；结缔组织病相关性血管炎；无织病相关性血管炎；无感染诱发血管炎；过敏感染诱发血管炎；过敏性紫癜；副肿瘤性小血性紫癜；副肿瘤性小血管炎；皮肤白细胞碎裂管炎；皮肤白细胞碎裂性血管炎性血管炎 2023/1/6 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 11 显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（Microscopic Microscopic PolyangitisPolyangitis,MPA,MPA）韦韦格纳肉芽肿格纳肉芽肿（Wegeners Wegeners GranulomatosisGranulomatosis,WG,WG）变性性肉芽肿性血管炎（变性性肉芽肿性血管炎（ChurgChurg-Strauss Syndrome,Strauss Syndrome,CSSCSS）这这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性，因此三者被归为相似性，因此三者被归为一类一类 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 2023/1/6 12 A Antintin neutrophil eutrophil C Cytoplasmic ytoplasmic A Antibodyntibody，ANCAANCA：抗中：抗中性粒细胞胞浆抗体：是一种以中性粒细胞和单核性粒细胞胞浆抗体：是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体 ANCAANCA抗体：临床测定抗体：临床测定IgGIgG型（型（IgG1IgG1、IgG2IgG2、IgG3IgG3、IgG4IgG4）；没有测）；没有测IgMIgM和和IgAIgA型型 ANCAANCA分型：分型：核周型核周型(p(p-ANCA)ANCA)：主要靶抗原为髓过氧化酶：主要靶抗原为髓过氧化酶MPOMPO（MPOMPO-pANCApANCA）细胞浆型细胞浆型 (c(c-ANCA)ANCA)：主要靶抗原为蛋白酶：主要靶抗原为蛋白酶PRPR-3 3（PR3PR3-cANCAcANCA）温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 2023/1/6 13 ANCAANCA抗原：抗原：2023/1/6 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 14 嗜天青颗粒（嗜天青颗粒（-颗粒颗粒）特异性颗粒特异性颗粒 胞浆成分胞浆成分 中性丝中性丝氨酸蛋氨酸蛋白酶家白酶家族族 弹力蛋白酶弹力蛋白酶 组织蛋白酶组织蛋白酶G 蛋白酶蛋白酶3（PR3）天青杀素天青杀素 具有抗具有抗菌活性菌活性的蛋白的蛋白质质 髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（MPO）乳铁蛋白乳铁蛋白 杀菌杀菌/通透性增高蛋白（通透性增高蛋白（BPI）防御素防御素 溶菌酶溶菌酶 溶菌酶溶菌酶 其他其他 -葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶 -烯醇酶；催化酶烯醇酶；催化酶 2023/1/6 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 15 中性粒细胞中性粒细胞 2023/1/6 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 16 蛋白酶蛋白酶3 3：PR3PR3存在于中性粒细胞和单核细胞的嗜天青颗存在于中性粒细胞和单核细胞的嗜天青颗粒中，炎症反应时出现脱颗粒反应。粒中，炎症反应时出现脱颗粒反应。PR3PR3的作用：的作用：消化降解弹力蛋白消化降解弹力蛋白 消化降解细胞外基质：如纤粘连蛋白、胶原消化降解细胞外基质：如纤粘连蛋白、胶原、层粘连蛋白层粘连蛋白 促迚中性粒细胞迁移通过基底膜促迚中性粒细胞迁移通过基底膜 消化吞噬到中性粒细胞内的微生物消化吞噬到中性粒细胞内的微生物 MPOMPO在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量最丰富在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量最丰富 MPOMPO的作用：的作用：MPOMPO催化过氧化氢（催化过氧化氢（H H2 2O O2 2）和卤素）和卤素（ClCl-）反应产生次氯酸）反应产生次氯酸（在中性粒细胞中）氧在中性粒细胞中）氧爆炸或产生超氧阴离子爆炸或产生超氧阴离子杀死吞噬微生物杀死吞噬微生物 MPOMPO在高温、酸性、还原剂等条件下丧失抗原决在高温、酸性、还原剂等条件下丧失抗原决定簇（不易产生抗体）定簇（不易产生抗体）2023/1/6 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 17 免疫荧光法（免疫荧光法（IIFIIF）cANCAcANCA pANCApANCA 抗原特异性抗原特异性ELISAELISA法法 抗抗PR3PR3抗体抗体 抗抗MPOMPO抗体抗体 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 2023/1/6 18 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 2023/1/6 19 p-ANCA c-ANCA 非典型非典型ANCA IIF形态形态 沿核周分布沿核周分布 胞浆内，小团块胞浆内，小团块或颗粒样，核叶或颗粒样，核叶之间重染之间重染 细小颗粒状，弥漫细小颗粒状，弥漫分布于胞浆，有时分布于胞浆，有时合并核周重染合并核周重染 靶抗原靶抗原 主要为主要为MPO，其他，其他还有弹力酶、组织蛋还有弹力酶、组织蛋白酶白酶G、乳铁蛋白、乳铁蛋白 PR3 BPI（杀菌（杀菌/通透性通透性增高蛋白）增高蛋白）常见疾病常见疾病 主要为炎症性肠病；主要为炎症性肠病；NCGN；MPA；自身；自身免疫性肝病；免疫性肝病；SLE 主要为主要为WG；部分；部分MPA和和NCGN 囊性纤维化；其他囊性纤维化；其他感染性疾病；类风感染性疾病；类风湿关节炎？湿关节炎？2023/1/6 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 20 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 2023/1/6 21 Microscopic Polyangitis,MPA 2023/1/6 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 22 显微镜下血管炎（显微镜下血管炎（MPAMPA）：是一种系统性、坏死）：是一种系统性、坏死性、非肉芽肿性、抗中性粒细胞胞浆抗体相关的性、非肉芽肿性、抗中性粒细胞胞浆抗体相关的寡免疫复合物小血管炎寡免疫复合物小血管炎 流行病学：収病率流行病学：収病率1 1-3/103/10万；収病年龄万；収病年龄4040-5050岁最岁最常见；男：女常见；男：女1.81.8：1 1 2023/1/6 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 23 受累部位：小动脉、微小动脉、毛细血管、微静受累部位：小动脉、微小动脉、毛细血管、微静脉受累为主，也可有中动脉受累脉受累为主，也可有中动脉受累 主要表现：局灶性坏死性全层血管炎，病变部位主要表现：局灶性坏死性全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多种细胞浸润酸性粒细胞多种细胞浸润 肾脏病理：坏死性新月体肾小球肾炎，无免疫复肾脏病理：坏死性新月体肾小球肾炎，无免疫复合物沉积合物沉积 肺病理：肺毛细血管炎，纤维化，无或枀少免疫肺病理：肺毛细血管炎，纤维化，无或枀少免疫复合物复合物 2023/1/6 温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科 24 温州医