纤维肌痛综合征.ppt

纤维肌痛综合征的诊断和治疗纤维肌痛综合征的诊断和治疗 1990年年ACR分类标准分类标准 临床症状：全身广泛性疼痛，持续临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月个月 （躯体两侧、腰部以上和以下、中轴）（躯体两侧、腰部以上和以下、中轴）体征：阳性压痛点体征：阳性压痛点11个（个（18个特定压痛点）个特定压痛点）（4kg的力量按压）的力量按压）敏感性敏感性88.4%，特异性特异性88.1%压痛点（压痛点（18个）个）枕骨下方肌肉附枕骨下方肌肉附着点着点 双肩胛内缘冈上双肩胛内缘冈上肌起点肌起点 斜方肌上缘中点斜方肌上缘中点 臀肌前皱褶处臀肌前皱褶处 大转子突起的后大转子突起的后缘缘 C5-C7横突间隙横突间隙前侧前侧 第二肋骨与软骨第二肋骨与软骨交界处外侧上缘交界处外侧上缘 肱骨外上髁远端肱骨外上髁远端2cm处处 膝关节间隙上方膝关节间隙上方内侧脂肪垫中央内侧脂肪垫中央 疾病背景疾病背景 流行病学：美国人群患病率流行病学：美国人群患病率 2 2，女性女性 3.43.4 、男性、男性0.50.5 中国缺乏流行病学资料中国缺乏流行病学资料 女性：男性女性：男性 =8=8-9 9：1 1 集中于集中于2525-6565岁之间岁之间 “病病”？或？或“非病非病”？1）垃圾桶）垃圾桶-所有慢性不适？所有慢性不适？2）心理疾病？）心理疾病？3）诈病或疑病？）诈病或疑病？“我改变主意了！我改变主意了！”“当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾病，而实际情况显然并非如此病，而实际情况显然并非如此”“这种状况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出这种状况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出的一种反应的一种反应”“对纤维肌痛综合征的诊断反而会使情况变得更糟，这样对纤维肌痛综合征的诊断反而会使情况变得更糟，这样会使患者整天想着自己是个病人，会对他们的生活产生阴会使患者整天想着自己是个病人，会对他们的生活产生阴影影”-美国风湿性疾病数据库主任美国风湿性疾病数据库主任 Frederick Wolfe WHY NOT?主观症状为主主观症状为主:全身广泛性疼痛以及明显躯体不适，常伴有全身广泛性疼痛以及明显躯体不适，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状 缺乏特异性、客观指标缺乏特异性、客观指标 “认知认知-行为假说行为假说”:认为该综合征是患者对自己所认为该综合征是患者对自己所虚拟的虚拟的躯体疾病躯体疾病的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。客观证据客观证据 肌肉肌肉B超：血流减少超：血流减少 F MRI异常：额叶皮质、杏仁核、海异常：额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等马和扣带回等激活反应异常激活反应异常，以及相，以及相互之间的纤维联络异常。互之间的纤维联络异常。客观证据客观证据 中枢神经系统中枢神经系统 慢性疼痛致神经重塑慢性疼痛致神经重塑 疼痛处理功能障碍疼痛处理功能障碍 5-羟色胺代谢异常羟色胺代谢异常 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 神经内分泌功能紊乱神经内分泌功能紊乱 应激反应障碍应激反应障碍 激素轴的功能紊乱激素轴的功能紊乱 睡眠障碍睡眠障碍 肌肉骨骼系统损伤肌肉骨骼系统损伤 细胞因子调节网络的细胞因子调节网络的紊乱紊乱 精神或心理障碍精神或心理障碍 生理心理社会因素生理心理社会因素 压痛点与腧穴、经络对应表压痛点与腧穴、经络对应表 压痛点压痛点 附近相应腧穴或经络附近相应腧穴或经络 双侧枕骨下肌附着点双侧枕骨下肌附着点 双侧双侧C5-C7横突间隙前侧横突间隙前侧 双侧斜方肌上缘中点双侧斜方肌上缘中点 双肩胛冈内缘冈上肌起点双肩胛冈内缘冈上肌起点 双侧第二肋骨与肋软骨连接部上面双侧第二肋骨与肋软骨连接部上面 双侧肱骨外上髁下缘双侧肱骨外上髁下缘2cm处处 双侧臀部的外上象限双侧臀部的外上象限,臀肌前折迭处臀肌前折迭处 双侧大转子突起的后缘双侧大转子突起的后缘 双侧膝关节间隙上方内侧脂肪垫处双侧膝关节间隙上方内侧脂肪垫处 玉枕（足太阳膀胱经）玉枕（足太阳膀胱经）足太阳膀胱经所过足太阳膀胱经所过 肩井（足少阳胆经）肩井（足少阳胆经）曲垣（手太阳小肠经）曲垣（手太阳小肠经）彧中（足少阴肾经）彧中（足少阴肾经）手三里（手阳明大肠经）手三里（手阳明大肠经）足少阳胆经所过足少阳胆经所过 足太阳膀胱经所过足太阳膀胱经所过 曲泉（足厥阴肝经）曲泉（足厥阴肝经）唐倩、方勇飞：纤维肌痛综合征的经络辨治 风池GB20 天柱BL10 肩井GB21 曲垣SI13 曲池LI11 阿是穴 环跳GB30 曲泉LR8 神藏KI25 李霁等：FMS压痛点与中医穴位对照 2010 ACR新标准 这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准 而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数 另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加 这个标准能将88.1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类 问题：过于繁琐？2010 ACR 纤维肌痛综合征的诊断标准纤维肌痛综合征的诊断标准 符合下列三个条件 1.弥漫疼痛指数（WPI）7和症状严重（SS）积分5；或 WPI 3-6和SS积分9 2.症状持续相同的水平至少3个月 3.患者没有其他可以解释疼痛的疾病 弥漫疼痛指数（WPI）患者过去一周疼痛部位的数量（评分在0和19之间）上肢带骨，左侧 髋（臀部，转子），左侧 上肢带骨，右侧 髋（臀部，转子），右侧 上臂，左侧 大腿，左侧 上臂，右侧 大腿，右侧 前臂，左侧 小腿，左侧 前臂，右侧 小腿，右侧 颌，左侧 上背部 颈 颌，右侧 下背部 胸部 腹部 症状严重（SS）积分 疲劳；醒来萎靡不振；认知症状 上述3个症状的积分加躯体症状积分（总分0-12分）一周前症状的严重程度：0=无；1=轻微问题，2=中等问题；3=严重，弥漫，持续，影响生活 是否有总体躯体症状 0=无；1=轻微症状，2=中等量症状；3=大量症状 可能的躯体症状可能的躯体症状 肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物模糊，发热，腹泻，口干，瘙痒，哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡，没有味觉或味觉改变，癫痫，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光敏，听觉障碍，容易碰伤，脱发，小便频数，尿痛，膀胱痉挛 治治 疗疗 非药物治疗：非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等 药物治疗：药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺非麦角碱类选择性多巴胺D D2 2和和D D3 3受体激动剂、镇静药等受体激动剂、镇静药等 多学科联合治疗多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗 Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.治治 疗疗 非药物治疗：非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等 药物治疗：药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺非麦角碱类选择性多巴胺D D2 2和和D D3 3受体激动剂、镇静药等受体激动剂、镇静药等 多学科联合治疗多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗 Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.病人宣教病人宣教 病人宣教（病人宣教（b级循证医学证据，级循证医学证据，A级推荐）级推荐）可帮助患者提高自我效验能力，缓解症状，提高可帮助患者提高自我效验能力，缓解症状，提高生活质量生活质量 医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者间交流讨医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者间交流讨论等论等 认知行为治疗和执行功能治疗认知行为治疗和执行功能治疗 认知行为治疗（认知行为治疗（cognitive behavioral therapy）和和执行功能治疗（执行功能治疗（operant behavioral therapy）b级循证医学证据，级循证医学证据，A级推荐，级推荐，通过改善认知及执行能力，间接缓解通过改善认知及执行能力，间接缓解疼痛、疲劳，调节情绪及机体功能疼痛、疲劳，调节情绪及机体功能 CBT、OBT治疗方案必须在风湿科医生以及精神心理科医治疗方案必须在风湿科医生以及精神心理科医生共同参与下针对个体制定生共同参与下针对个体制定 THIEME k.et al.Arthritis&Rheumatism;2007;57:830836 缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量，可联合缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量，可联合药物治疗或其他非药物治疗（药物治疗或其他非药物治疗（bb级循证医学级循证医学证据，证据，A A级推荐级推荐）水浴疗法水浴疗法（balneotherapy）Evcik,D.et al.Rheumatol Int;2002;22:569 功能锻炼功能锻炼 需氧运动（需氧运动（Aerobic ExerciseAerobic Exercise）和力量训练（）和力量训练（strength strength trainingtraining）（）（b级循证医学证据，级循证医学证据，B级推荐）级推荐）缓解疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者自身感觉缓解疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者自身感觉 RCTRCT研究发现，给予患者个体化的需氧运动研究发现，给予患者个体化的需氧运动1212周，患者疼周，患者疼痛缓解，自我评估明显改善，痛缓解，自我评估明显改善，体检压痛点减少，体检压痛点减少，FIQFIQ评评分下降分下降 Richards,SC.,et al.Br Med J;2002;325:185188 针灸理疗针灸理疗 临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米替林替林 电刺激电刺激 临床回顾性研究报道，经皮电刺激或电针刺激穴临床回顾性研究报道，经皮电刺激或电针刺激穴位治疗位治疗FMS，疗效优于阿米替林，疗效优于阿米替林 按摩、推拿等按摩、推拿等 通过三步推拿法配合教育指导、体育锻炼通过三步推拿法配合教育指导、体育锻炼治疗治疗FMS，疗效满意，疗效满意 局部痛点封闭，低、中频电疗法等局部痛点封闭，低、中频电疗法等 Guo XJ，et al.Zhongguo Zhen Jiu;2003;23:653655.Guo Y,et al.Zhongguo Zhen Jiu;2005;25:98-100.房敏等.按摩与导引；2006,22:2728 治治 疗疗 非药物治疗：非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等 药物治疗：药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺非麦角碱类选择性多巴胺D D2 2和和D D3 3受体激动剂、镇静药等受体激动剂、镇静药等 多学科联合治疗多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗 Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.抗抑郁药（抗抑郁药（antidepressa