糖皮质激素在皮肤科的准确.ppt

糖皮质激素在皮肤科的糖皮质激素在皮肤科的准确认识与合理应用准确认识与合理应用 普普 雄雄 明明 新疆维吾尔自治区人民医院附属皮肤性病医院新疆维吾尔自治区人民医院附属皮肤性病医院 引引 言言 糖皮质激素是最强的免疫抑制剂和抗炎药物糖皮质激素是最强的免疫抑制剂和抗炎药物，是皮肤病临床中最多被应用的药物之一是皮肤病临床中最多被应用的药物之一。正是由于它的强免疫抑制和抗炎作用正是由于它的强免疫抑制和抗炎作用，使它使它好比一把好比一把“双刃剑双刃剑”，在改变患者病理过程的在改变患者病理过程的同时也会导致新的病变同时也会导致新的病变。如果对糖皮质激素的病理如果对糖皮质激素的病理、生理作用认识不生理作用认识不够或不恰当地使用够或不恰当地使用，其不良后果将会超过原发其不良后果将会超过原发疾病本身疾病本身。准确地认识准确地认识、合理地应用糖皮质激素是临床合理地应用糖皮质激素是临床医师的重要学习内容医师的重要学习内容。糖皮质激素的来源与功能糖皮质激素的来源与功能 糖皮质激素是类固醇激素中最主要的激糖皮质激素是类固醇激素中最主要的激素，由肾上腺皮质的束状带产生。对三大素，由肾上腺皮质的束状带产生。对三大代谢，尤其是糖代谢有重要影响，超生理代谢，尤其是糖代谢有重要影响，超生理量的糖皮质激素具有强大的免疫抑制和抗量的糖皮质激素具有强大的免疫抑制和抗炎作用。炎作用。糖皮质激素分为天然及人工合成两种。糖皮质激素分为天然及人工合成两种。人工合成的糖皮质激素在临床上广泛应用。人工合成的糖皮质激素在临床上广泛应用。糖皮质激素的药理作用主要有抗炎、糖皮质激素的药理作用主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克。免疫抑制、抗毒和抗休克。来来 源源 糖皮质激素主要由肾上腺皮质束状带合成糖皮质激素主要由肾上腺皮质束状带合成分泌，其原料是胆固醇分泌，其原料是胆固醇。（球）盐皮质激素：醛固酮、去氧皮质酮（球）盐皮质激素：醛固酮、去氧皮质酮 皮质：皮质：（束）糖皮质激素：（束）糖皮质激素：可的松、氢化可的松可的松、氢化可的松 肾肾 （网）性激素极少量糖皮质激素（网）性激素极少量糖皮质激素 上上 腺腺 髓质髓质：肾上腺素，去甲肾上腺素肾上腺素，去甲肾上腺素 功功 能能 GS是人体中的一种重要的具有是人体中的一种重要的具有多种功能多种功能的的激素。激素。生理作用：调节三大物质代谢，维持生理作用：调节三大物质代谢，维持 水电平衡水电平衡 GS 参与应激：帮助机体主动适应内、外参与应激：帮助机体主动适应内、外 环境的较大变化环境的较大变化 应激stress的生理反应 交感-肾上腺髓质系统（急性应激、短暂）垂体-肾上腺皮质系统（慢性应激、长而强烈）心律加快、血压升高、外周血管收缩、汗腺分泌、骨骼肌张力上升等 增强机体耐受力 1.减少应激相关物质的产生量及不良反应 2.能量代谢以糖代谢为中心，保证重要器官的供应 3.对血压的允许作用，提高血管对儿茶酚胺的敏感性 功功 能能 功功 能能 基础剂量 超生理量 调节三大物质代谢调节三大物质代谢 四抗一影响四抗一影响 糖：促进异生，抑制利用糖：促进异生，抑制利用 蛋白质：负氮平衡蛋白质：负氮平衡 脂肪：促进分解和再分布脂肪：促进分解和再分布 水和电解质：保钠排钾，低血钙水和电解质：保钠排钾，低血钙 抗炎抗炎炎症不同时期发挥不同的作用炎症不同时期发挥不同的作用 抗休克抗休克抗炎抗毒、强心、改善微循环抗炎抗毒、强心、改善微循环 抗毒抗毒提高耐受性，但不能中和内毒素，提高耐受性，但不能中和内毒素，亦不能减轻外毒素的侵害亦不能减轻外毒素的侵害 抗免疫抗免疫主要抑制细胞免疫主要抑制细胞免疫TLC，大量抑，大量抑制体液免疫制体液免疫BLC 影响造血系统（影响造血系统（L,B,E减少减少，N,RBC,PL增增多多)以及中枢伸进系统和消化系统等以及中枢伸进系统和消化系统等 结结 论论 糖皮质激素的作为激素的多能性糖皮质激素的作为激素的多能性决定了它作为一种药物将具备多种作决定了它作为一种药物将具备多种作用和不良反应，所以糖皮质激素的使用和不良反应，所以糖皮质激素的使用应当是临床医生权衡利弊之后的结用应当是临床医生权衡利弊之后的结果；而且，使用时应当顺应其自然分果；而且，使用时应当顺应其自然分泌的节律，最大程度的避免不良反应。泌的节律，最大程度的避免不良反应。糖皮质激素分类糖皮质激素分类 药药效效 药药 物物 等效剂等效剂量量 糖皮质激糖皮质激素作用素作用 抗炎效抗炎效价价 钠潴留钠潴留作用作用 生物学半生物学半衰期（衰期（h h）低低效效 可的松可的松 25mg 0.8 2 812 836 氢化可的松氢化可的松 20mg 1 1.0 2 812 中中效效 强的松强的松 5mg 4 3.5 1 1226 强的松龙强的松龙 5mg 4 4.0 1 1236 甲基强的松甲基强的松龙龙 4mg 5 5.0 0 1236 去炎松去炎松 4mg 5 5.0 0 1236 高高效效 倍他米松倍他米松 0.75mg 25 30.0 0 3654 地塞米松地塞米松 0.75mg 25 30.0 0 3654 糖皮质激素病理生理作用糖皮质激素病理生理作用 1 促进糖异生，促使肝外蛋白质分解和抑制促进糖异生，促使肝外蛋白质分解和抑制外周组织蛋白质合成以提供大量氨基酸作为糖异外周组织蛋白质合成以提供大量氨基酸作为糖异生原料；促使肝内糖异生酶类的合成增加使糖异生原料；促使肝内糖异生酶类的合成增加使糖异生增加；对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用生增加；对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用 血糖升高，糖耐量减退血糖升高，糖耐量减退 类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病 2促使肝脏对氨基酸的摄取增加，肝脏合促使肝脏对氨基酸的摄取增加，肝脏合成参与糖异生的酶蛋白的能力加强；减少外周组成参与糖异生的酶蛋白的能力加强；减少外周组织对氨基酸的摄取，抑制蛋白质合成，促使蛋白织对氨基酸的摄取，抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡；增加尿钙排泻质分解，形成氮负平衡；增加尿钙排泻 低蛋低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松碍、骨质疏松 3对脂肪代谢的影响对脂肪代谢的影响 动员脂库中动员脂库中脂肪分解；阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，脂肪分解；阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成；血糖升高兴奋胰岛素抑制脂肪合成；血糖升高兴奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成；分泌，促进机体某些部位的脂肪合成；脂肪异常分布，产生皮质醇增多症脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态的体态 4对水盐代谢的影响：增加肾血对水盐代谢的影响：增加肾血流量和滤过率，化学结构与醛固酮有流量和滤过率，化学结构与醛固酮有类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠排钾作用排钾作用高血压、低血钾高血压、低血钾 5对心血管系统的影响对心血管系统的影响 提高心肌收提高心肌收缩功能，加速心脏传导系统作用，抑缩功能，加速心脏传导系统作用，抑制传导组织的炎性反应，增加小血管制传导组织的炎性反应，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性对儿茶酚胺的敏感性改善微循环。改善微循环。但长期、大剂量应用但长期、大剂量应用使心肌发生退使心肌发生退行性变和损害，久用后使心肌收缩力行性变和损害，久用后使心肌收缩力下降下降 6对消化系统的影响对消化系统的影响 增加胃蛋白增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液酶分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液分泌分泌胃、十二指肠溃疡形成，甚至胃、十二指肠溃疡形成，甚至出血、穿孔出血、穿孔 7对血液系统的影响对血液系统的影响 延长红细胞寿命，抑延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬；促使骨髓中性粒细胞及单制红细胞被吞噬；促使骨髓中性粒细胞及单核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移；核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移；抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，并加速该细胞抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，并加速该细胞破坏；抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，破坏；抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩，细胞减少；活跃巨核细胞，淋巴组织萎缩，细胞减少；活跃巨核细胞，使血小板增高。使血小板增高。糖皮质激素除能通过骨髓中的粒系增生糖皮质激素除能通过骨髓中的粒系增生活跃而使外周血白细胞增多外还能使粘附在活跃而使外周血白细胞增多外还能使粘附在血管壁（即边缘池）的白细胞进入血循环血管壁（即边缘池）的白细胞进入血循环（即循环池）。因此，在给予中、大剂量糖（即循环池）。因此，在给予中、大剂量糖皮质激素后很快会出现外周血白细胞计数增皮质激素后很快会出现外周血白细胞计数增加，易与加，易与“感染感染”相混淆。相混淆。8对内分泌系统的影响对内分泌系统的影响 对下丘脑一垂体对下丘脑一垂体有抑制（负反馈）作用，使有抑制（负反馈）作用，使CRH和和ACTH减少，减少，肾上腺皮质分泌下降肾上腺皮质分泌下降肾上腺皮质萎缩，应肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象激状况易发生肾上腺危象 9使颅内血管通透性降低，利于降低脑使颅内血管通透性降低，利于降低脑脊液压力和减轻脑水肿；脑部尤其海马、杏仁脊液压力和减轻脑水肿；脑部尤其海马、杏仁核和大脑有糖皮质激素的特异受体，除氟羟强核和大脑有糖皮质激素的特异受体，除氟羟强的松龙外均增强中枢神经系统的兴奋性的松龙外均增强中枢神经系统的兴奋性产产生兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神症生兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神症状状 10对皮肤的影响对皮肤的影响 长期使用后会导致皮长期使用后会导致皮肤创面不愈合、痤疮、毛囊炎和皮肤变薄肤创面不愈合、痤疮、毛囊炎和皮肤变薄 糖皮质激素的基因组效应、非基糖皮质激素的基因组效应、非基因组效应与总效应因组效应与总效应 1基因组效应基因组效应 糖皮质激素与胞浆受糖皮质激素与胞浆受体结合，通过影响基因的转录发挥效应，体结合，通过影响基因的转录发挥效应，任何治疗剂量都与基因组效应有关任何治疗剂量都与基因组效应有关.在泼在泼尼松尼松30mg/日的范围内，基因组效应与日的范围内，基因组效应与泼尼松呈显著的泼尼松呈显著的“剂量依赖性剂量依赖性”，即效应，即效应随剂量而增长；当每日泼尼松介于随剂量而增长；当每日泼尼松介于30mg100mg时，时，“剂量依赖性剂量依赖性”越来越来越小；当越小；当100mg/日时，日时，“剂量依赖性剂量依赖性”接近于零。接近于零。2非基因组效应非基因组效应 由生物膜介导，其由生物膜介导，其效应在数秒或数分钟内出现，但只有在效应在数秒或数分钟内出现，但只有在糖皮质激素浓度较高时产生。非基因组糖皮质激素浓度较高时产生。非基因组效应最显著的效应最显著的“剂量依赖性剂量依赖性”出现在泼出现在泼尼松尼松30250mg/日，大于日，大于250mg/日后日后“剂量依赖性剂量依赖性”越来越小。越来越小。3总效应总效应 基因组效应与非基因组效基因组效应与非基因组效应的总和。在泼尼松应的总和。在泼尼松7.5mg/日时，基因日时，基因组效应几乎等于总效应；在组效应几乎等于总效应；在100mg/日日的范围内，总效应与泼尼松剂量呈显著的范围内，总效应与泼尼松剂量呈显著的的“剂量依赖性剂量依赖性”；当泼尼松；当泼尼松250mg/日时即使再增加激素剂量，而总效应的日时即使再增加激素剂量，而总效应的增长非常有限。增长非常有限。糖皮质激素的应用 用量和疗程：按照泼尼松的剂量计算用量和疗程：按照泼尼松的剂量计算 高剂量：60mg/d 中剂量：4060mg/d 低剂量：40mg/d或生理替代量：57.5mg/d 原原 则：则：1)1)急症和危及生命的疾病（过敏性休克、急症和危及生命的疾病（过敏性休克、寻常天疱疮、重症药疹）开始用高剂寻常天疱疮、重症药疹）开始用高剂量，并请控制后逐渐减量量，并请控制后逐渐减量 2)2)一般疾病（一般疾病（LELE、扁平苔藓、嗜酸性筋、扁平苔藓、嗜酸性筋膜炎、线状膜炎、线状IgAIgA大庖病）使用中、低剂大庖病）使用中、低剂量量 糖皮质激素的应用 短期：23周 中期：34周至34个月 慢性疗程：终生服药 疗疗 程程 用药原则用药原则 1.1.根据不同疾病、病情