系统性血管炎2010(谢长好).ppt

系统性血管炎系统性血管炎 蚌埠医学院第一附属医院风湿免疫科 谢长好 定义定义 血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性完整性 可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管 血管分类 大血管：主动脉及其导向主要部位（如肢体、头颈）的最大分支 中等动脉：比主动脉分支小，但仍具有内膜、筋膜、肌肉层、外膜四个要素的血管，主要脏器动脉（肾、肝、冠状、肠系膜动脉）小血管：微小静脉、毛细血管、微动脉及微动脉连接的远端动脉分支 肾小球与毛细血管的区别细微，导致肾小球肾炎的血管炎属于小血管的血管炎 血管炎的分类模拟图血管炎的分类模拟图 系统性血管炎的病理特点系统性血管炎的病理特点 疾病名称疾病名称 受累血管大小受累血管大小 组织学改变组织学改变 解剖好发部位解剖好发部位 大动脉炎大动脉炎 大动脉及其主要分枝大动脉及其主要分枝 动脉壁有炎症肉芽组织和凝固动脉壁有炎症肉芽组织和凝固性坏死，以淋巴细胞浸注为主性坏死，以淋巴细胞浸注为主 主动脉弓、无名动脉、主动脉弓、无名动脉、颈动脉、锁骨下动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肺动脉肾动脉、肺动脉 巨细胞（颞）动巨细胞（颞）动脉动脉炎脉动脉炎 大、中动脉大、中动脉 肉芽肿性动脉炎，可有动脉壁肉芽肿性动脉炎，可有动脉壁的坏死，以巨细胞为主的炎症的坏死，以巨细胞为主的炎症细胞浸润，受损动脉呈局限性、细胞浸润，受损动脉呈局限性、节段性公布，形成跳跃征象节段性公布，形成跳跃征象 头颈部的颅外动脉，也头颈部的颅外动脉，也可累及主动脉及主要可累及主动脉及主要分枝分枝 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 中、小动脉和临近的小中、小动脉和临近的小静脉。不累及微动脉、静脉。不累及微动脉、毛细血管。毛细血管。血管全层纤维素样坏死，多种血管全层纤维素样坏死，多种细胞侵润，无巨细胞。可有动细胞侵润，无巨细胞。可有动脉瘤和血栓脉瘤和血栓形成。形成。广泛。常为节段性，在广泛。常为节段性，在动脉分叉处多见。肺少动脉分叉处多见。肺少受累。受累。韦格纳氏肉芽肿韦格纳氏肉芽肿 小动脉、微动脉、小静小动脉、微动脉、小静脉和毛细血管脉和毛细血管 坏死性，炎症性肉芽肿，可见坏死性，炎症性肉芽肿，可见巨细胞。节段性坏死性血管炎。巨细胞。节段性坏死性血管炎。上、下呼吸道、坏死性上、下呼吸道、坏死性肾小球肾炎。肾小球肾炎。Churg-Struass综合征综合征 小动脉和临近静脉。小动脉和临近静脉。与与 WG 相似。但肉芽种内呈嗜相似。但肉芽种内呈嗜酸性粒细胞浸润为主。酸性粒细胞浸润为主。广泛。常累及肺、肾、广泛。常累及肺、肾、皮肤和浆膜。皮肤和浆膜。显微镜下多血管显微镜下多血管炎炎 微动脉、微静脉和毛细微动脉、微静脉和毛细血管等小血管。也可累血管等小血管。也可累及中等大小动脉。及中等大小动脉。坏死性血管炎症。很少免疫复坏死性血管炎症。很少免疫复合物沉沉积。合物沉沉积。肺，肾多见。肺，肾多见。过敏性紫癜过敏性紫癜 微动脉、微静脉和毛细微动脉、微静脉和毛细血管等小血血管等小血管管 白细胞破碎性血管炎。血管壁白细胞破碎性血管炎。血管壁IgA 沉积为主。沉积为主。皮肤、肾脏、消化道、皮肤、肾脏、消化道、关节。关节。丘疹丘疹 溃疡溃疡 溃疡溃疡 网状青斑网状青斑 溃疡溃疡 坏死坏死 斑疹斑疹 瘀点和瘀斑瘀点和瘀斑 溃疡溃疡 结节红斑结节红斑 大动脉炎 典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。（1）单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现 动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。（2）脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。（3）近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管杂音。（4）不明原因低热，闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。（5）无脉及有眼底病变者。大动脉炎 诊断标准 采用1990年美国风湿病学会的分类标准：（1）发病年龄40岁 出现症状或体征时年龄10mmHg 双侧上肢收缩压差10mmHg。（5）锁骨下动脉或主动脉杂音 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。（6）动脉造影异常 主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。大动脉炎按病变部位分型 型型-主动脉弓综合征主动脉弓综合征（头臂动脉型头臂动脉型）颈动脉或椎动脉狭窄和闭塞：脑和头面颈动脉或椎动脉狭窄和闭塞：脑和头面部缺血症状部缺血症状 上肢缺血：手臂麻木上肢缺血：手臂麻木、无力无力、酸痛酸痛、肌肌肉萎缩肉萎缩、脉搏减弱或消失脉搏减弱或消失、单侧或双侧单侧或双侧上肢血压下降上肢血压下降 锁骨下动脉窃血综合征：患侧上肢活动锁骨下动脉窃血综合征：患侧上肢活动时发生一过性头晕或晕厥时发生一过性头晕或晕厥 颈动脉或锁骨下动脉血管杂音颈动脉或锁骨下动脉血管杂音。大动脉炎按病变部位分型 型型-腹主动脉综合征腹主动脉综合征（主肾动脉型主肾动脉型）下肢缺血：下肢无力下肢缺血：下肢无力、疼痛疼痛、温度降低温度降低、间间歇性跛行歇性跛行、下肢脉搏减弱或消失下肢脉搏减弱或消失、下肢血压下肢血压下降下降 肾动脉狭窄：引起肾血管性高血压肾动脉狭窄：引起肾血管性高血压 肠系膜血管狭窄：腹痛腹泻肠系膜血管狭窄：腹痛腹泻、便血便血，严重者严重者出现节段性肠坏死出现节段性肠坏死 可伴有主动脉瓣关闭不全；可伴有主动脉瓣关闭不全；上腹部闻及血管杂音上腹部闻及血管杂音。大动脉炎按病变部位分型 型-型+型：病变广泛，病情较重，预后较差。型-肺动脉型：肺动脉高压。大动脉炎的治疗：一 糖皮质激素 病情活动：泼尼松病情活动：泼尼松0 0.5 51 1mg/kg/dmg/kg/d 疾病活动控制后逐渐减药疾病活动控制后逐渐减药 维持剂量泼尼松维持剂量泼尼松1010mg/dmg/d。约约5050%患者对单纯激素治疗有效患者对单纯激素治疗有效 大动脉炎的治疗：二 细胞毒药物 疾病进展者或激素撤减困难者，加用细胞毒药物治疗。CTX MTX 1025mg，qw，AZA 防止血栓形成：抗聚药物（阿司匹林）以及扩张血管治疗。血管闭塞，药物无效。可考虑血管成形术 巨细胞（颞）动脉炎临床表现 头痛 70-90%体重下降 50%发热 40%PMR 40-60%视力受损 15-20%下肢跛行 15%CNS 受累 5-10%巨细胞动脉炎 （1）发病年龄50岁；（2）新近发生的头痛，新起或与既往性质不同的局限性头痛；（3）出现咀嚼肌、舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或不适；（4）颞动脉异常，与动脉硬化无关的颞动脉触痛，搏动减弱等；（5）头皮触痛和结节，颞动脉区域头皮触痛或触及结节；（6）动脉活检异常，动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿，通常含多核巨细胞。以上6条中具备3条或3条以上者可诊断巨细胞动脉炎。巨细胞动脉炎 激素：剂量应个体化激素：剂量应个体化 以以PMRPMR为突出表现为突出表现，动脉炎相对较轻动脉炎相对较轻，无视力受损者无视力受损者，只需要只需要小中剂量激素小中剂量激素 血管炎症明显血管炎症明显、有急性视力受损或栓塞现象者有急性视力受损或栓塞现象者，可短期使用可短期使用MPMP冲击冲击 病情控制病情控制，逐渐减药逐渐减药，泼尼松泼尼松1010mgmg维持维持。细胞毒药物：细胞毒药物：单用激素不能控制病情单用激素不能控制病情，或激素减量中疾病不稳定者或激素减量中疾病不稳定者，需用细需用细胞毒药物胞毒药物 CTXCTX 5050mgmg150150mg/dmg/d，popo AZAAZA 100100 mg/dmg/d，维持剂量维持剂量5050 mg/dmg/d MTXMTX 1010mgmg，qw,qw,最大剂量最大剂量2525mg,mg,维持剂量维持剂量5 5mgmg7 7.5 5mgmg，qwqw 风湿性多肌痛(PMR)PMR)可根据下述6条临床特征作出诊断：（1）发病年龄50岁。（2）颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或以上 （3）血沉50mm/hr（魏氏法）。（4）抗核抗体及类风湿因子阴性。（5）小剂量糖皮质激素（泼尼松10-15mg/日）治疗反应甚佳。须除外继发性多肌痛症。风湿性多肌痛 PMRPMR和和GCAGCA的关系的关系 4040-60%60%GCAGCA患者有患者有PMRPMR症状，可早于或症状，可早于或 晚于晚于GCAGCA表现，也可同时出现。这些表现，也可同时出现。这些GCAGCA 患者中一半是以患者中一半是以PMRPMR为首发症状为首发症状 1010-15%15%PMRPMR患者有患者有GCAGCA GCA GCA 可于可于PMRPMR起病和治疗后发展而来起病和治疗后发展而来 GCAGCA治疗需要的类固醇激素剂量大于治疗需要的类固醇激素剂量大于PMRPMR 结节性多动脉炎 按1990年美国风湿病学学院的“结节性多动脉炎”诊断标准：体重下降4kg；（发病后表现）；网状青斑（四肢和驱干）；睾丸痛和/或压痛；（不是因感染、外伤或其他原因引起）肌痛、乏力或下肢压痛；多发性单神经炎或多神经炎；舒张压90mmHg；血尿素氮40mg/dl或肌酐1.5mg/dl（非肾前因素）；血清HBV标记阳性（HBs抗原或抗体）；动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化，纤维素性异常形成等其他非炎症性病变）；中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。上述10条中至少有3条阳性者可考虑为结节性多动脉炎 ANCA相关性血管炎 ANCA相关性血管炎(AAV)包括韦格纳肉芽肿病(WG)、显微镜下多血管炎(MPA)和Churg-Strauss综合征(CSS)3种不同的临床病理综合征,因血清学中抗中性粒细胞胞浆抗体阳性而得名,其中蛋白酶3ANCA(PR3ANCA)多见于WG MPA 和CSS以髓过氧化物酶ANCA(MPOANCA)为主 ANCA的染色模型可根据间接免疫荧光检测ANCA的染色模型的差异而分为：细胞浆型ANCA（cANCA）核周型ANCA（pANCA）介于两者之间为非典型性ANCA（x-ANCA）ANCA与血管炎及相关疾病 ANCA型 胞 浆 内 抗 原 疾 病（敏 感 性）c-ANCA 蛋 白 酶3（丝 氨 酸 蛋 白 酶）W egener肉 芽 肿 （30%90%）特 发 性 新 月 体 肾 炎 髓 过 氧 化 酶（+）Churg-Strauss综 合 征 显 微 镜 下 多 动 脉 炎 p-ANCA Crohns病（75%）溃 疡 性 结 肠 炎（20%）髓 过 氧 化 酶（）慢 性 活 动 性 肝 炎（75%）原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎（70%）原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化（30%）正 常 对 照（5%）ANCA-associated Vasculitis 系统系统/器官器官 临床共同表现临床共同表现 皮肤皮肤 高出皮肤的紫癜，荨麻疹高出皮肤的紫癜，荨麻疹 肾脏肾脏 蛋白尿、血尿、肾功能不全、坏死性肾小球肾炎蛋白尿、血尿、肾功能不全、坏死性肾小球肾炎 呼吸道呼吸道 呼吸困难，咳嗽，咯血、肺浸润呼吸困难，咳嗽，咯血、肺浸润 肺间质病变，肺出血肺间质病变，肺出血 神经系统神经系统 周围神经病变（单神经炎）周围神经病变（单神经炎）显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 本病尚无统一诊断标准，以下情况有助于MPA的诊断 1、中老年，以男性多见 2、具有前驱症状 3、肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性进行性肾功能不全等 4、伴有肺部或肺肾综合征的临床表现 5、伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现 6、P-ANCA阳性 7、肾、肺活检有助于诊断 结节性多动脉炎结节性多动脉炎&显微镜下多血管炎鉴别显微镜下多血管炎鉴别 结节性多动脉炎 显微镜下多血管炎 受累血管大小 中小动脉 微小血管为主 血管造影微动脉瘤 可阳性 阴性 肾血管性高血压 有（10%-33%）无 急进性肾小球肾炎 无