糖皮质激素在眼科.ppt

糖皮质激素在眼科应用 苏颖丹苏颖丹 糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用糖皮质激素在临床广泛使用 主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制抑制 正确、合理应用主要取决于以下两方正确、合理应用主要取决于以下两方面：面：一是治疗适应证掌握是否准确一是治疗适应证掌握是否准确 二是品种及给药方案选用是否正确、二是品种及给药方案选用是否正确、合理合理 合理制订糖皮质激素治疗方案合理制订糖皮质激素治疗方案 给药剂量：给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：）长期服用维持剂量：2.5 15.0 mg/d；（2）小剂量：）小剂量：0.5mg kg-1 d-1；（3）中等剂量：）中等剂量：0.5 1.0 mg kg-1 d-1；（4）大剂量：大于）大剂量：大于1.0 mg kg-1 d-1；（；（5）冲击剂量：）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）（以甲泼尼龙为例）7.5 30.0 mg kg-1 d-1。疗程 冲击治疗：疗程多小于冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人天。适用于危重症病人的抢救的抢救 冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗疗 短程治疗：疗程小于短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗个月，包括应激性治疗 适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药需逐渐减量至停药 中程治疗：疗程中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。量，停药时需要逐渐递减。长程治疗：疗程大于长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。渡到隔日疗法后逐渐停药。终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。加剂量。糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死 小儿应监测生长和发育情况。眼部并发症 激素性青光眼 激素性白内障 激素使全身抵抗力下降诱发真菌、病毒性角膜炎 黄斑色素上皮屏障破坏导致中浆甚至泡性视网膜脱离 影响纤维细胞再生，导致伤口愈合减慢 轻度上睑下垂、瞳孔散大、调节力减弱、近视 注意停药反应和反跳现象注意停药反应和反跳现象 停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状 精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压 危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量 哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女糖皮质激素的应用 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响 尽量避免使用糖皮质激素的情况尽量避免使用糖皮质激素的情况 1.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡 9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。注意事项注意事项 防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重 分类分类 短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在812小时 中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在1236小时 长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在3654小时 药物名称药物名称 常用浓度（常用浓度（%）滴眼液滴眼液 眼膏眼膏 醋酸可的松醋酸可的松 0.5 0.25、0.5、1 醋酸氢化可的松醋酸氢化可的松 0.5 0.5 醋酸泼尼松醋酸泼尼松 0.1 0.5 地塞米松磷酸钠地塞米松磷酸钠 0.025 氟米龙氟米龙 0.1 0.1 Graves眼病眼病 主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍，严重者可出现角膜暴露、复视，以及可致失明的压迫性视神经病变。【治疗原则治疗原则】轻度Graves眼病治疗：严重程度评估为轻度者以控制甲亢或甲减为主，同时予以局部治疗，并戒烟或避免被动吸烟，注意用眼卫生，其使用糖皮质激素的风险大于疗效,可观察病情发展，如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。中重度中重度Graves眼病治疗：中重度患者如处眼病治疗：中重度患者如处于活动期者（活动性评分于活动期者（活动性评分3分分)经典治疗经典治疗方案以静脉或口服糖皮质激素治疗为主，方案以静脉或口服糖皮质激素治疗为主，亦可联合眶部放疗。处于非活动期亦可联合眶部放疗。处于非活动期(活动性活动性评分评分3/7)如病情长期稳定可行康复手术如病情长期稳定可行康复手术 威胁视力的威胁视力的Graves眼病治疗：多因甲状腺眼病治疗：多因甲状腺疾病相关视神经病和（或）角膜损伤所致，疾病相关视神经病和（或）角膜损伤所致，需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法，但若糖皮质激素治疗效方法，但若糖皮质激素治疗12周后仍周后仍未显效或出现明显副作用，应及时行眶内未显效或出现明显副作用，应及时行眶内减压手术减压手术 口服给药：起始剂量口服给药：起始剂量80100mg/d，48小时即可改善，剂量维持小时即可改善，剂量维持28周后逐渐周后逐渐减量，糖皮质激素治疗一般需维持减量，糖皮质激素治疗一般需维持3个月，个月，此时加用环孢素。此时加用环孢素。若处于活动期的若处于活动期的Graves眼病患者需眼病患者需131I治治疗，应预防性应用糖皮质激素，即：疗，应预防性应用糖皮质激素，即：131I治疗后治疗后13天予以泼尼松天予以泼尼松0.30.5 mg kg-1 d-1口服口服，逐渐减量，逐渐减量，2个月后个月后停药停药。静脉给药：静脉给药方法有多种，常用方静脉给药：静脉给药方法有多种，常用方法有甲泼尼龙法有甲泼尼龙500mg，48小时可重复。小时可重复。重症患者可予以甲泼尼龙重症患者可予以甲泼尼龙5001000mg静脉滴注冲击治疗，隔日静脉滴注冲击治疗，隔日1次，连用次，连用3次。次。甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，发生率为肝损伤甚或死亡，发生率为0.8%，累积剂量小于累积剂量小于8g相对较安全。相对较安全。球后注射：不作为常规推荐。球后注射：不作为常规推荐。急性细菌性结膜炎急性细菌性结膜炎 超急性（和亚急性）细菌性结膜炎如果病变未累超急性（和亚急性）细菌性结膜炎如果病变未累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部联及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部联合使用糖皮质激素以减轻炎症反应及并发症合使用糖皮质激素以减轻炎症反应及并发症 症状明显改善后即停用糖皮质激素，使用时间一症状明显改善后即停用糖皮质激素，使用时间一般不超过般不超过1周周 在糖皮质激素的使用过程中密切观察病情，如发在糖皮质激素的使用过程中密切观察病情，如发现结膜炎症迅速扩散或炎症波及角膜，应立即停现结膜炎症迅速扩散或炎症波及角膜，应立即停用糖皮质激素，加大抗生素用量用糖皮质激素，加大抗生素用量 腺病毒性结膜炎（急性期）腺病毒性结膜炎（急性期）腺病毒引起的急性滤泡性结膜炎，常合并角膜病变，传染性强。早期出现结膜充血水肿、滤泡增生，水样或浆液状分泌物。患者局部异物感、刺痒烧灼感明显。常伴耳前淋巴结肿大，部分患者可出现上呼吸道感染及发热症状 如未累及角膜可在抗病毒治疗的条件下，局部使用低浓度、低剂量的糖皮质激素，症状控制后即停药；在使用过程中如发现炎症波及角膜应停用糖皮质激素 流行性出血性结膜炎流行性出血性结膜炎 暴发流行的自限性眼部传染病。发病急、暴发流行的自限性眼部传染病。发病急、传染性强，常见症状有眼痛、畏光、异物传染性强，常见症状有眼痛、畏光、异物感、流泪、结膜滤泡、角膜损害及耳前淋感、流泪、结膜滤泡、角膜损害及耳前淋巴结肿大、结膜下出血呈片状或点状，少巴结肿大、结膜下出血呈片状或点状，少数患者出现前葡萄膜炎以及发热不适及肌数患者出现前葡萄膜炎以及发热不适及肌肉痛等全身症状肉痛等全身症状 无角膜病变者可在抗病毒治疗的同时，局无角膜病变者可在抗病毒治疗的同时，局部低剂量使用糖皮质激素，症状明显缓解部低剂量使用糖皮质激素，症状明显缓解后及时停药后及时停药 急性变应性结膜炎急性变应性结膜炎 如能明确致敏原，应避免接触或行脱敏治疗。局部可使用糖皮质激素、抗组胺、肥大细胞稳定剂等药物治疗 症状严重者可全身用药。重症患者可使用糖皮质激素，其原则为大剂量、短时间 反复发作而长期使用糖皮质激素者，要密切观察糖皮质激素的副作用，尤其是眼压升高 细菌性角膜溃疡细菌性角膜溃疡 一般不使用糖皮质激素。病情控制，在足量有效抗生素治疗下，可局部小剂量应用糖皮质激素以减轻症状及抑制炎症反应。真菌性角膜溃疡 禁止使用糖皮质激素 角膜病毒感染 1.有角膜溃疡者禁用糖皮质激素有角膜溃疡者禁用糖皮质激素 2.如角膜无溃疡并同时有基质水肿者如角膜无溃疡并同时有基质水肿者可局部使用糖皮质激素可局部使用糖皮质激素 3.角膜基质炎或内皮炎可局部大剂量角膜基质炎或内皮炎可局部大剂量使用糖皮质激素，但水肿控制后即停使用糖皮质激素，但水肿控制后即停药药 4.免疫抑制剂环孢素免疫抑制剂环孢素A可运用于角膜基可运用于角膜基质内皮炎质内皮炎 干眼干眼 1.轻度干眼不需要使用糖皮质激素轻度干眼不需要使用糖皮质激素 2.中重度干眼并伴有眼表炎症的患者，可中重度干眼并伴有眼表炎症的患者，可局部小剂量使用糖皮质激素，炎症控制后局部小剂量使用糖皮质激素，炎症控制后即停药即停药 3.对于慢性睑板腺炎引起的干眼，需要进对于慢性睑板腺炎引起的干眼，需要进行物理治疗，在使用抗生素的同时可联合行物理治疗，在使用抗生素的同