眩晕与脑缺血.ppt

眩晕与缺血性心脑血管病眩晕与缺血性心脑血管病 眩眩 晕晕 （旋转、翻滚、浮沉感）（旋转、翻滚、浮沉感）病史询问、查体、辅助检查、专科检查病史询问、查体、辅助检查、专科检查 病变定位诊断病变定位诊断 病变定性诊断病变定性诊断 有听力障碍有听力障碍 无听力障碍无听力障碍 有或无听力障碍有或无听力障碍 1 1、血管性、血管性 2 2、炎性炎性 1 1、耳性、耳性 1 1、前庭神经核性、前庭神经核性 1 1、前庭神经性、前庭神经性 3 3、外伤性、外伤性 4 4、中、中度性度性 2 2、脑干性、脑干性 2 2、颈性、颈性 5 5、占位性占位性 6 6、代谢性、代谢性 3 3、大脑性、大脑性 7 7、变性性、变性性 8 8、先天遗传性、先天遗传性 4 4、小脑性、小脑性 9 9、其他、其他 疾病诊断疾病诊断 如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、WallenbergWallenberg综合症、小脑出血、眩晕性癫痫等综合症、小脑出血、眩晕性癫痫等 备注：备注：1 1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。2 2、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科、内科和影像、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科、内科和影像 科等有关的专科检查。科等有关的专科检查。挑战性症状：无法客观定义；挑战性症状：无法客观定义；临床综合征：不临床综合征：不 是是 一一 种疾病，种疾病，而是某些疾病的症状而是某些疾病的症状;对眩晕界定或症状性诊断非常重要对眩晕界定或症状性诊断非常重要 对眩晕与头晕、头昏鉴别非常重要对眩晕与头晕、头昏鉴别非常重要 主症：发作性的而客观并不存在的一种感主症：发作性的而客观并不存在的一种感到周围事物或自身发生的旋转感到周围事物或自身发生的旋转感;系因前庭系统病变引发人体空间定向障碍系因前庭系统病变引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉：和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉：如旋转感、摇晃感、浮沉感、翻转感、倾如旋转感、摇晃感、浮沉感、翻转感、倾倒感、移动感、上升感、下沉感、地动感等倒感、移动感、上升感、下沉感、地动感等 伴随症状：恶心、呕吐、眼震、站立不稳伴随症状：恶心、呕吐、眼震、站立不稳 主症：主症：间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不 稳感稳感 伴随症状：一般无恶心、呕吐、眼震和站立不稳伴随症状：一般无恶心、呕吐、眼震和站立不稳 主症：以持续性的头脑不清晰感如主症：以持续性的头脑不清晰感如昏昏沉沉迷迷糊糊，多伴头重、头昏昏沉沉迷迷糊糊，多伴头重、头闷、头沉、头胀闷、头沉、头胀 伴随症状：无恶心、呕吐、眼震和伴随症状：无恶心、呕吐、眼震和站立不稳站立不稳 眩晕、头晕、头昏的主要鉴眩晕、头晕、头昏的主要鉴别别 在于有无明确的运动感特别是旋转感在于有无明确的运动感特别是旋转感 在诊断和鉴别眩晕时要与头晕、头昏在诊断和鉴别眩晕时要与头晕、头昏区别开；否则会造成眩晕范围的无限区别开；否则会造成眩晕范围的无限扩大扩大 是眩晕常见的病因之一，是指是眩晕常见的病因之一，是指CVDCVD病变，特别是缺血性病变引起的前病变，特别是缺血性病变引起的前庭系统供血不足，致前庭功能障碍庭系统供血不足，致前庭功能障碍而产生的眩晕。而产生的眩晕。眩晕与前庭系统解剖密切相关，眩眩晕与前庭系统解剖密切相关，眩晕与前庭系统供血密切相关。晕与前庭系统供血密切相关。重要的是熟悉和掌握前庭系统的解重要的是熟悉和掌握前庭系统的解剖和血供特点剖和血供特点 脑血管病眩晕脑血管病眩晕 前庭神经前庭神经 解剖解剖 血供血供 前庭神经末梢感受器前庭神经末梢感受器 前庭神经节即前庭神经节即ScarpaScarpa节节 （壶腹嵴、耳石）（壶腹嵴、耳石）远心纤维远心纤维 （第一级神经元）（第一级神经元）向心纤维向心纤维 前庭神经传入前庭神经传入 前庭神经核前庭神经核（中继（中继站）站）（第（第二级神经元）二级神经元）传出传出纤维纤维 传入纤维传入纤维 脑干、脑干、脊髓、小脑脊髓、小脑 丘脑腹外侧核丘脑腹外侧核 颞上回头端至听皮层之颞上回头端至听皮层之间的区域间的区域 （第三级神经元）（第三级神经元）从前庭神经末梢感受器从前庭神经末梢感受器 大脑前庭中枢的整个大脑前庭中枢的整个N N通络称前庭系通络称前庭系统统 上述任何部位病变均可引起眩晕发作上述任何部位病变均可引起眩晕发作 一端一端 膨大膨大 半规管半规管 壶腹壶腹 壶腹嵴壶腹嵴 （由长纤毛细胞和支持（由长纤毛细胞和支持细胞组成）细胞组成）椭圆囊椭圆囊 覆盖覆盖 囊班囊班（由短纤毛细胞和支持细胞组成）（由短纤毛细胞和支持细胞组成）耳石耳石 球球 囊囊 壶腹嵴和耳石为人体前庭末梢感受器，两者都具有壶腹嵴和耳石为人体前庭末梢感受器，两者都具有高度特异性的感受本体感觉的功能及对身体位置和高度特异性的感受本体感觉的功能及对身体位置和运动速度变化的感知运动速度变化的感知 这些结构和功能的破坏，即可造成明显的眩晕发作这些结构和功能的破坏，即可造成明显的眩晕发作 外淋巴液 内淋巴液 耳石耳石 内淋巴液水肿是眩晕发病机制之一内淋巴液水肿是眩晕发病机制之一 平衡传导路平衡传导路 前、外壶腹嵴前、外壶腹嵴 椭圆囊椭圆囊 后壶腹嵴、球囊后壶腹嵴、球囊 感受器感受器 听区前方的听区前方的 22区区 前庭反射前庭反射 2.迷路反应迷路反应 网状结构，疑核网状结构，疑核 迷走神经背核迷走神经背核 眼球震颤眼球震颤 前庭前庭 神经神经核核 丘脑丘脑 腹后核腹后核 颞上回颞上回 前部前部 不明不明 上传途径上传途径 1.眼肌前庭反射眼肌前庭反射 头眼协调反射头眼协调反射 转眼转头转眼转头 内侧纵束内侧纵束 眩晕、恶心、呕吐眩晕、恶心、呕吐（晕动病晕动病）躯干四肢躯干四肢 姿势反射姿势反射 平衡调节平衡调节 小脑小脑 前庭脊髓束前庭脊髓束 前庭核前庭核 内侧纵束内侧纵束 内侧纵束内侧纵束 前庭前庭神经神经节节 脊髓脊髓 前庭系统 维持平衡、感知机维持平衡、感知机体与周围环境。体与周围环境。末梢：末梢：3 3个半规管之个半规管之壶腹及两个囊斑，壶腹及两个囊斑，分别感受直线及角分别感受直线及角加速度刺激。加速度刺激。感受器相邻（均位于内耳）传入纤维相伴（均位于内听道）神经核分开（位于脑干）眩晕和听觉障碍可同时出现（如内耳病变）；也可单独出现（如脑干病变）前庭神经传入纤维较细，仅由8000条纤维组成，受损后不易恢复 位于延髓和脑桥交界之侧块区位于延髓和脑桥交界之侧块区 是脑干诸多神经核中最大的一组神经核是脑干诸多神经核中最大的一组神经核 由四个前庭核组成，位置表浅，前庭上核和内核接由四个前庭核组成，位置表浅，前庭上核和内核接受半规管传入信号，外核和下核接受囊斑传入信号受半规管传入信号，外核和下核接受囊斑传入信号 解剖及功能复杂解剖及功能复杂 在脑干病变时易受损在脑干病变时易受损 小脑绒球小结叶从发生学上属古小脑，与前庭系统小脑绒球小结叶从发生学上属古小脑，与前庭系统关系紧密，损害时眩晕颇为剧烈关系紧密，损害时眩晕颇为剧烈 “终末型终末型”侧支循环少侧支循环少 耳蜗前庭器官缺乏末端性血管运动神经耳蜗前庭器官缺乏末端性血管运动神经（交感神经）支配（交感神经）支配 前庭感受器细胞不直接接受血供，仅接受前庭感受器细胞不直接接受血供，仅接受经过迷路液弥散的氧气经过迷路液弥散的氧气 表明前庭接受器的感觉细胞与脑细胞一样表明前庭接受器的感觉细胞与脑细胞一样对缺血、缺氧特别敏感对缺血、缺氧特别敏感 基底动脉（基底动脉（13%13%）耳蜗支耳蜗支 内听动脉内听动脉 小脑前下动脉（小脑前下动脉（87%87%）前庭支前庭支 呈扭曲或螺旋状走行，易发生微循环障碍呈扭曲或螺旋状走行，易发生微循环障碍 纤细而长，外径纤细而长，外径0.20.2毫米，易栓塞毫米，易栓塞 终末动脉，无侧支循环终末动脉，无侧支循环 椎动脉椎动脉 基底动脉基底动脉 小脑前动脉小脑前动脉 内听动脉供血不足而出现内耳症状内听动脉供血不足而出现内耳症状 内听动脉缺血是内听动脉缺血是VBIVBI的敏感的早期信号器的敏感的早期信号器 脑的脑的 动脉来源动脉来源.椎动脉椎动脉.颈内动脉颈内动脉 脑桥动脉脑桥动脉 大脑后动脉大脑后动脉 小脑上动脉小脑上动脉 小脑下前动脉小脑下前动脉 小脑下后动脉小脑下后动脉 大脑大脑 前动脉前动脉 大脑中动脉大脑中动脉【大脑动脉环大脑动脉环】脊髓前动脉脊髓前动脉 脊髓后动脉脊髓后动脉 后交通动脉后交通动脉 前交通动脉前交通动脉 基底动脉基底动脉 大脑前大脑前后动脉；前后动脉；前后后 交通动脉和颈内动脉末端交通动脉和颈内动脉末端 共共5条血管围绕视交叉乳条血管围绕视交叉乳 头体等形成的动脉环。头体等形成的动脉环。两侧椎动脉均起自锁骨下动脉，两侧椎动脉均起自锁骨下动脉，10%10%两两侧粗细不等，左粗于右。动脉细（外径侧粗细不等，左粗于右。动脉细（外径3.9mm3.9mm），行程长（长），行程长（长25mm25mm）而迂曲。两）而迂曲。两侧椎动脉在发育上的极端不对称性和弯曲侧椎动脉在发育上的极端不对称性和弯曲程度将不同程度地影响椎动脉的血流量程度将不同程度地影响椎动脉的血流量 起始段和颅内段是形成动脉粥样硬化斑起始段和颅内段是形成动脉粥样硬化斑块和狭窄的重要部位；颅外段狭窄的重要块和狭窄的重要部位；颅外段狭窄的重要原因是动脉粥样硬化和颈椎骨质增生，颅原因是动脉粥样硬化和颈椎骨质增生，颅内段而非颅外段狭窄易伴随后循环梗死。内段而非颅外段狭窄易伴随后循环梗死。超高速电超高速电子束扫描子束扫描（EBCTEBCT）正常椎动脉正常椎动脉 椎动脉扭曲椎动脉扭曲 由两侧椎动脉在桥延沟上方或下方汇由两侧椎动脉在桥延沟上方或下方汇合而成，平均外径合而成，平均外径2.6mm2.6mm，随年龄增长，随年龄增长，基底动脉弯曲增多基底动脉弯曲增多 但基底动脉环先天异常占但基底动脉环先天异常占48%48%，27%27%是是其组成的动脉中某一支狭窄或缺如其组成的动脉中某一支狭窄或缺如 因此当脑供血不足时，约因此当脑供血不足时，约54%54%的基底动的基底动脉不能提供良好的代偿作用脉不能提供良好的代偿作用 以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见，以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见，但眩晕并不是明确但眩晕并不是明确CVDCVD诊断的标准；诊断的标准；大多数眩晕的病因并非是脑血管源性的，而大多数眩晕的病因并非是脑血管源性的，而血管性疾病者仅占血管性疾病者仅占6%6%；类型：类型：可分为以下几种类型可分为以下几种类型 内耳的供血主要来自于内听动脉，它发自于基底动脉下段或内耳的供血主要来自于内听动脉，它发自于基底动脉下段或小脑前下动脉，入内耳道供应半规管、球囊、椭圆囊和耳蜗。小脑前下动脉，入内耳道供应半规管、球囊、椭圆囊和耳蜗。当内听动脉血流下降或供血中断可导致迷路卒中当内听动脉血流下降或供血中断可导致迷路卒中 突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳聋，神志清晰耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳聋，神志清晰 迷路卒中的眩晕，其定位属于耳源性的眩晕，但病因归类也迷路卒中的眩晕，其定位属于耳源性的眩晕，但病因归类也属于脑血管性眩晕属于脑血管性眩晕 病情恢复和反复发作与否决定于病变的性质，如系缺血所致，病情恢复和反复发作与否决定于病变的性质，如系缺血所致，症状和体征较易恢复；如系梗塞则恢复慢症状和体征较易恢复；如系梗塞则恢复慢 病人年龄较大，起病甚快，既往无类似眩晕发作，无脑干缺病人年龄较大，起病甚快，既往无类似眩晕发作，无脑干缺血体征血体征 椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足 是一个模糊的概念，但临床中被广泛使用，是指是一个模糊的概念，但临床中被广泛使用，是指基底动脉由于各种原因引起的形态、机能的异常基底动脉由于各种原因引起的形态、机能的异常产生相应灌注区（如脑干、小脑、大脑后部）供产生相应灌注区（如脑干、