稳定性冠心病诊治要点.pptx

HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory 1 稳定性冠心病患者诊治要点 Diagnosis and Management of Patients With Stable Coronary Artery Disease(SCAD):：Key points 贵州省中西医结合医院 贵阳中医学院第二附属医院 心内科 蒋清安 杨天和 1.Montalescot G,Sechtem U,Achenbach S,et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.2.Jeffrey L.Anderson,MD,FACC,FAHA Chair,ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines。2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease。Circulation.2014;130:1749-1767.一、一、稳定性冠心病稳定性冠心病（SCAD）的人群范围的人群范围 传统的理解认为，SCAD是由于冠状动脉左主干狭窄50%，或一支或多支主要冠状动脉狭窄70%，进而引起与运动和应激有关的胸部症状的一种疾病。2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南和2014年美国新版稳定性缺血性心脏病指南两新指南不仅考虑到上述的动脉粥样硬化性狭窄，还囊括了 微血管功能障碍；冠状动脉痉挛 2 因此，两最新指南扩大了稳定性冠心病的人群范畴：不仅包括了慢性稳定性劳力型心绞痛患者；同时也包括以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者；低危不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛 以及可疑的无症状缺血性心脏病患者（有“缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全）。一、一、稳定性冠心病稳定性冠心病（SCAD）的人群范围的人群范围 二、SCAD的主要临床表现 一一、劳力劳力性性心绞痛：心绞痛：1.心外膜血管狭窄；2.微血管功能障碍；3.血管动脉狭窄处的收缩；4.综合以上各点。二二、静静息性息性心绞痛心绞痛：1.血管痉挛（局灶性或弥漫性）2.局灶性心外膜血管痉挛；3.弥漫性心外膜血管痉挛；4.微血管痉挛；5.综合以上各点。三三、临床临床表现为无表现为无症状症状 1.因为没有缺血和/或LV功能障碍；2.尽管存在缺血和/或LV功能障碍，但无症状。四、缺血性心肌病 4 三、SCAD诊断：胸痛评估 典型心绞痛（明确的）同时符合下列3项特征：胸骨后不适感，其性质和持续时间具有特征；劳累或情绪应激可触发；休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。非典型心绞痛（有可能）符合上述特征中的两项。非心绞痛性胸痛 仅符合上述特征中的一项，或都不符合。5 在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检査和静息时心电图，以测定缺血性心脏病的可能性。出现急性心绞痛的患者应该分为稳定或不稳定；不稳定患者应该进一步分为高危、中危或低危。I IIa IIb III 三、SCAD诊断：静息时ECG评估 建议对胸痛不明显的、非心脏原因的胸痛患者进行静息时ECG评估。所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似不稳定性冠状动脉疾病的患者均建议静息ECG。6 I IIa IIb III I IIa IIb III 如果出现疼痛，缺血时ECG可呈动态ST段变化，ECG可帮助澄清鉴别诊断。胸痛时以及缓解后即刻ECG总是有用，可以用来诊断血管痉挛患者，因为一旦痉挛解除ST段变化往往至少是部分可逆。对于有心绞痛症状以及冠心病可能性居中的患者，一开始就行标准的运动负荷ECG以确诊SCAD，除非这些患者没有运动能力或ECG的改变无法评价。如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时（例如左束支阻滞或心室起搏心律），或对不能运动者，则可应用冠状动脉CT、冠脉造影或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者，应根据临床特征、无创性检查结果做出冠脉造影的决定。某些心绞痛患者治疗后生活质量提高不满意，左心功能尚可左心室射血分数（LVEF）50%，也可行冠脉造影。7 三、SCAD诊断：运动负荷ECG及影像学评估 I IIa IIb III I IIa IIb III C I IIa IIb III 无创检查与冠脉造影在稳定性冠心病诊断中价值比较 Dolor RJ,Patel MR,Melloni C,et al.AHRQ Comparative Effectiveness Review No.58.Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/diagnosecad.cfm.Modality Quality of Studies Number of Studies Number of Patients Total Women Summary Sensitivity,%敏感性敏感性(95%CI)Summary Specificity,%特异性特异性(95%CI)ECG All 29 8,825 3,392 62(55 68)68(63 73)Good 10 3,821 1,410 70(58 79)62(53 69)ECHO All 14 2,538 1,286 79(74 83)83(74 89)Good 5 1,227 561 79(69 87)85(68 94)SPECT All 14 1,340 1,000 81(76 86)78(69 84)Good 4 484 394 83(52 95)72(37 92)CMR All 5 580 501 72(55 85)84(69 93)Good 5 580 501 72(55 85)84(69 93)Coronary CTA All 5 1,298 474 93(69 99)77(54 91)Good 3 312 124 85(26 99)73(17 97)95%CI=95-percent confidence interval;CMR=cardiac magnetic resonance imaging;CTA=computed tomography angiography;ECG=electrocardiography;ECHO=exercise/stress echocardiography;SPECT=single photon emission computed tomography 四、危险分层 上述临床评估策略运动和（或）药物负荷试验、影像学测定也适用于对缺血性心脏病患者的风险分层（包括冠脉狭窄准备行血运重建者）。对已知或可疑缺血性心脏病患者，陈旧性心肌梗死（病理性Q波）、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、诊断不明心脏杂音患者，或者高血压、糖尿病、异常心电图患者，应用多普勒超声心动图以测定静息时左心室收缩和舒张功能、瓣膜或心包异常。必要时，使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠脉CTA，后者可作为中、高危患者冠脉造影的替代。9 I IIa IIb III I IIa IIb III 缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是酌情行冠脉造影，以进行风险分层。对某些已接受无创性测定的患者，如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或益处大于风险时，应推荐冠脉造影。对左心室功能减低（LVEF50%）、无创性检査提示中度风险。10 四、危险分层 I IIa IIb III I IIa IIb III 四、风险分层：不同检查方法危险定义四、风险分层：不同检查方法危险定义 11 运动负荷运动负荷ECG 高危高危 中危中危 低危低危 危险评分危险评分：高危高危（3%/年年 中危中危（-10+4）CV死亡率为死亡率为1%3%/年年 低危低危（+5）CV死亡率死亡率10%（SPECT10%;CMR新发灌注缺损室壁节段新发灌注缺损室壁节段2/16节段节段 或多巴酚丁胺负荷诱导功能障碍节段或多巴酚丁胺负荷诱导功能障碍节段3/16节段；节段；负荷超声显示负荷超声显示LV缺血节段缺血节段3/16节段节段）。缺血范围为缺血范围为1%10%，或者或者CMR或负荷超声显示有缺血或负荷超声显示有缺血，但范围低于高危但范围低于高危者者。没有缺血没有缺血。冠状动脉冠状动脉CTA 高危高危 中危中危 低危低危 高危的明显病变高危的明显病变（有近端狭窄的三支病变有近端狭窄的三支病变，LM和左前降支近端和左前降支近端CAD）。冠状动脉大血管近端明显病变冠状动脉大血管近端明显病变，但不属于高危类型但不属于高危类型。正常冠状动脉或仅有斑块形成正常冠状动脉或仅有斑块形成。五、治疗 稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出 生活方式干预；健康教育；控制危险因素；遵循指南内科药物治疗：预防心肌梗死，降低死亡风险。12 五、治疗：（一）控制危险因素 1.降低血脂降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体质量。饮食指导，以减少饱和脂肪酸摄入（140/90mmHg患者需接受抗高血压治疗；减少钠和高脂肪奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、钙通道阻滞剂等。13 I IIa IIb III I IIa IIb III 0255075100125150Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.Relationship Between Cholesterol and CHD Risk:Epidemiologic Trials10-year CHD death rate(Deaths/1000)Serum cholesterol(mg/dL)1%reduction in total cholesterolresulted in a 2%decrease in CHD riskCHD indications per 1000Each 1%increase in total cholesterol level isassociated with a 2%increase in CHD riskSerum cholesterol(mg/100 mL)Framingham Study(n=5209)Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT)(n=361,662)?204205-234235-264265-294?295150200250300050403020103.糖尿病处理糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（HbAlc）7%；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlc 7%9%。无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。4.体力活动体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周57天作30-60min中至大活动量的有氧运动（例如行走），同时参加其他活动，以改善心肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。15 五、治疗：（一）控制危险因