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痛风-(1).ppt
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痛风
痛痛 风风 GOUTGOUT 痛风的定义痛风的定义 痛风(Gout)是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。可分为原发性和继发性两大类。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。高尿酸血症的定义 高尿酸血症(Hyperuricemia)是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L(7.0mg/dl);女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成痛风组织学改变。高尿酸血症患病率变化趋势 高尿酸血症患病率变化趋势 痛风患病年龄与性别 男性 中年以上占患病率的95 患病高峰年龄在50岁左右 女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后 流流 行行 病病 学学 嘌呤代谢与清除机制 人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在,而尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源:外源性:富含嘌呤或核蛋白的食物,占20%内源性:由体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合 成的核酸分解代谢,占80%人人 体体 嘌嘌 呤呤 代代 谢谢 过过 程程 E1:磷酸核糖焦磷酰胺转移酶;E2:次黄嘌呤鸟嘌呤核苷酸转移酶;E3:磷酸核糖焦磷酸合成酶;E4:腺嘌呤磷酸核糖苷转移酶;E5:腺苷去氨基酶;E6:嘌呤核苷酸磷酸酶;E7:5-核苷酸酶;E8:黄嘌呤氧化酶 尿酸的排泄 外源性尿酸 肾脏排泄600mg/日 内源性尿酸 80%20%每天产生750mg 尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解200mg/日 进入尿酸池 60%参与代谢(每天排泄约5001000mg)2/3 1/3 肾脏对尿酸的排泄 原发性痛风的病因 尿酸排泄减少尿酸排泄减少 主要因为肾小管尿酸的分泌减少,属多基因遗传缺分泌减少,属多基因遗传缺陷。陷。尿酸生成增多尿酸生成增多 10,原因为酶的缺陷,属性连锁遗传。,原因为酶的缺陷,属性连锁遗传。继发性痛风的病因 肾的疾病致尿酸排泄减少 骨髓增生性疾病致尿酸生成增多 某些药物抑制尿酸的排泄 痛风及高尿酸血症的高危因素 遗传与肥胖:有家族遗传史及肥胖者 疾病:高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 药物诱发:维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术:外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯:饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等 痛风发病的先决条件是高尿酸 血症。约5-12%的高尿酸血症患者最 终发展成为痛风 痛风的发病机制痛风的发病机制 痛风的发病机制痛风的发病机制 遗传遗传 获得性获得性 尿酸排泄减少尿酸排泄减少 嘌呤代谢障碍嘌呤代谢障碍 高尿酸血症高尿酸血症 尿酸盐结晶、沉积尿酸盐结晶、沉积 关节关节 急性关节炎急性关节炎 皮下皮下(痛风石)(痛风石)皮下小结皮下小结 肾脏肾脏 间质性肾炎间质性肾炎 肾结石肾结石 血尿酸增高血尿酸增高 组织损伤组织损伤 痛风的临床表现 1.无症状高尿酸血症期 2.急性痛风性关节炎期 3.痛风石及慢性关节炎期 4.肾病变 无症状高尿酸血症 很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高。尿酸在血清中的溶解度为7mg/dl,尿酸水平越高,痛风发作的危险越大,但有些病人痛风发作时血尿酸水平却“正常”,还有病人虽然血尿酸水平很高,但从未发作过痛风。血尿酸水平与痛风发病率比较血尿酸水平与痛风发病率比较 尿酸水平 痛风发病率 9.09.0 7.07.0-8.9%8.9%7.07.08.98.9 0.5&0.37%0.5&0.37%7.030岁发病,男性多见 4-5%有遗传家族史 早期表现为轻度腰痛,40%轻度水肿,60%BP 尿检微量蛋白尿,以小分子为主 有或无镜下血尿,血尿酸增高 尿浓缩稀释功能减退 肾脏损害临床表现肾脏损害临床表现 临床表现临床表现 代谢综合症代谢综合症 肥胖肥胖 冠心病冠心病 血脂异常血脂异常 高脂血症高脂血症 糖耐量减低(糖耐量减低(IGTIGT)及)及2 2型糖型糖尿病尿病 高尿酸血症高尿酸血症 痛风的实验室检查 血尿酸增高420mol/l 滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶 尿酸盐结晶 痛风的X线检查 软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变 痛风性关节炎的诊断标准 关节液白细胞内有尿酸盐结晶 痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 血尿酸增高;受累关节受累关节X线检查、关节腔镜检查等可协助检查;线检查、关节腔镜检查等可协助检查;有困难者用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效,具特征性有困难者用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效,具特征性诊断价值。诊断价值。Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900 急性痛风性关节炎的鉴别诊断 类风湿性关节炎 假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症 羟磷灰石沉积症 化脓性关节炎 反应性关节炎 外伤性关节炎 痛风的治疗有很多目标,最重要的目标就是控制疼痛,同时通过降低血尿酸浓度(5-6mg/dl),预防尿酸盐沉积,防止尿酸结石形成和肾功能损害。治疗目标(1)控制疼痛(2)预防发作 痛 风 治 疗 急性痛风性关节炎的治疗 卧床休息、多喝水(2000ml以上/日)、消炎止痛:用秋水仙碱或NSAIDs等药物,必要时应用糖皮质激素。高尿酸血症的治疗:待急性期缓解后用降尿酸药物同时选择消炎止痛药 急性痛风性关节炎的治疗 终止急性关节炎发作药物:终止急性关节炎发作药物:秋水仙碱:秋水仙碱:po 0.5mg/h 1mg/2h 4po 0.5mg/h 1mg/2h 4-8mg/d8mg/d ivgtt 1ivgtt 1-2mg+N2mg+N S 20ml iv Q4hS 20ml iv Q4h NSAIDNSAID ACTH ACTH 糖皮质激素糖皮质激素 痛风及高尿酸血症的一般治疗 饮食控制:只须适当控制高嘌呤食物 碱化尿液:尿PH6.2-6.8 避免外伤,受凉,劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 尿酸盐在碱性环境中溶解度增大 碱化尿液可使尿酸盐结晶溶解 为防治尿酸结石的重要措施。将尿pH维持在6.5-6.89范围最为适宜。碱化尿液 使用降尿酸药物 促进尿酸排泄药 抑制尿酸合成药 降尿酸治疗 降尿酸药物服用方法 发作控制3-5日使用 小剂量开始 7-10日渐加量,同时服用秋水仙碱,以免诱发急性关节炎发作 作用 抑制尿酸在肾小管重吸收,增加尿酸排泄,使血尿酸降低 适用于 轻中度肾功能不全,Ccr(肾小球滤过率)20ml/min,BUN(血尿素氮)14.2mmol/L(40mg/dl)无肾石 促进尿酸排泄药 作用 作用快,服用4小时开始起效,6-8天可清除过多尿酸(比别嘌呤醇快23倍)对肾小球滤过率无影响 不干扰体内核酸(DNA、RNA)代谢及蛋白质合成 对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症,不影响其利尿作用 用法及用量 50mg qd,可增至每日二次,连用3-6个月 副作用 轻,偶有胃肠道反应,过敏,粒细胞减少 苯溴马隆(立加利仙)立加利仙 作用部位 丙磺舒,羧苯磺胺 0.25Bid 0.51.0gBid 维持量0.5qd 磺吡酮,硫氧唑酮,苯磺唑酮 0.10.2Bid 0.40.8qd 促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物 别嘌呤醇 别嘌呤醇及其代谢产物(氧嘌呤醇)次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 血尿酸 尿尿酸 黄嘌呤氧化酶 抑制 抑制尿酸合成药 过敏性皮炎,重者发生剥脱性皮炎,肝功能损害,急性肝细胞坏死 上消化道出血 骨髓抑制:粒细胞减少、血小板降低 不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用,防止抗癌药浓度升高 别嘌呤醇副作用 与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高,如出现皮疹等过敏反应,应立即停药 长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成 明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性,别嘌呤醇副作用 痛风治疗的误区一 痛风的治疗目的:血尿酸维持在理想目标值:297-357 mol/L(5-6mg/dl)预防急性发作 防治痛风结节形成 保护肾功能 血尿酸水平降为417mol/L(7mg/dl)即可 孟昭亨.痛风性关节炎.见:孟昭亨主编.痛风.北京:北医大、协和联合出版社,1998:141142 痛风治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因,只是痛风性关节炎 发作的诱发因素,且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸1mg/dl,多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值,因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因 内源性尿酸 80%外源性尿酸 20%孟昭亨.痛风性关节炎.见:孟昭亨主编.痛风.北京:北医大、协和联合出版社,1998:69 过分依赖严格的饮食控制 痛风治疗的误区三 在原发性痛风中,肾脏排泄减少的占90%,而由于尿酸生成过多所致的仅占10%如何选择降尿酸药物 肾脏排泄减少肾脏排泄减少 少少 90%尿酸产生过多尿酸产生过多 多多 10%孟昭亨.痛风性关节炎.见:孟昭亨主编.痛风.北京:北医大、协和联合出版社,1998:52 痛风治疗的误区四 痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率,如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值(5-6mg/dl),随着时间的推移,痛风发作会愈加频繁,且持续时间更长,症状更重 仅进行短期治疗 小于1年 62%1-2年 16%2-5年 11%5-10年 6%10年内无发作 7%痛风性关节炎发作间隔时间 痛风的并发症与伴发病 并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症 伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等,应积极处理伴发病。高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子 预防痛风发作与药物治疗同样重要,有以下5个方面 1.大量饮水,这可以帮助尿酸排出体外,以防止尿酸结晶沉积在组织中 2.控制饮食及运动以减轻体重 3.少食高嘌呤食物,如水产品、动物内脏(肝、肾、脑)等 4.不要过量饮酒 5.使用药物控制血尿酸水平 预 防 中医急性期治疗 1、湿热阻痹、湿热阻痹 下肢小关节卒然红肿热痛、拒按,触之局部灼热,得凉则舒,伴发热口渴,心烦不安,溲黄,舌红苔黄腻,脉滑数。2、瘀热内郁、瘀热内郁 关节红肿刺痛,局部肿胀变形,屈伸不利,肌肤色紫晴,按之稍硬,病灶周围或有块瘰硬结,舌质紫暗或有瘀斑,苔薄黄,脉细涩或沉弦。3、痰湿阻滞、痰湿阻滞 关节肿胀,甚则关节周围漫肿,局部酸麻疼痛,或见块瘰硬结不红,伴有目眩,面浮足肿,胸脘痞闷,舌胖质黯,苔白腻,脉缓或弦滑。4、肝肾阴虚、肝肾阴虚 病久屡发,关节痛如被杖,局部关节变形,昼轻夜重,肌肤麻木不仁,步履艰难,筋脉拘急,屈伸不利,头晕耳鸣,颧红口干,舌红少苔,脉弦细或细数。预 后 目前尚不能根治,需维持治疗 高尿酸血症发展成尿毒症时,其死亡率约为25%易伴发心脑疾病,其死亡率约占70%高尿酸血症是CHD患者不良预后的独立危险因子,约25%的痛风患者死于心血管意外 思考题思考题 1.急性痛风性关节炎的典型临床表现,及紧急处理措施 2.什么是代谢综合征 3.痛风的防治目的?4.慢性痛风的治疗。

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