眩晕的诊治(2014).ppt

眩晕的诊治 天津市环湖医院神经内科 眩晕（眩晕（Vertigo）眩晕是一主观症状；是人体对空间定向和平衡感觉障碍，患者有感觉周围物体或自身的摆动运动或旋转运动；是一种运动幻觉。总人群发生率 6%65岁 30%80岁 40%内科门诊 5%耳科 7-15%神经内科门诊 5-15%神经内科住院 6-8%眩晕和头晕是临床最常见的症状之一眩晕和头晕是临床最常见的症状之一 眩晕的机制眩晕的机制 视觉系统、本体觉系统和前庭系统，在大脑皮质的统一调节下协同完成机体空间定向和平衡功能。其皮质感觉区位于颞上回及邻近的顶叶。三者任一系统发生病变，致三者的神经冲动不能在脑部协调一致时，或皮质感觉区发生病变时，即可发生眩晕，其中以前庭系统病变所致者最为常见和重要 一、眩晕的解剖学基础一、眩晕的解剖学基础 及其发病机制及其发病机制 1、周围前庭、周围前庭-包括内耳前庭及前庭神经包括内耳前庭及前庭神经 第一级前庭神经元，为双极细胞；其胞体构成前庭神经节（位于内耳道底）；周围突分布于迷路末梢感受器、半规管的壶腹嵴和球囊、椭圆囊中的位觉斑；中枢突组成前庭神经，与蜗神经一起组成位听神经入脑桥，止于前庭神经核。前半规管 侧半规管 后半规管 壶腹部 卵圆窗 耳蜗神经 耳蜗 前庭神经 前庭 外耳 道 外耳 听骨 鼓膜 内耳 中耳 耳廓 2、中枢前庭中枢前庭-前庭神经核群与其上位中枢前庭神经核群与其上位中枢 包括前庭神经核群、小脑、内侧纵束、前庭皮质中枢（颞叶）；前庭神经核为第二级神经元，分上、内、外和下侧核群；前庭上侧核和内侧核群接受来自半规管壶腹嵴的传入纤维；前庭下侧核群和外侧核群接受来自球囊、椭圆囊位觉斑的传入纤维。前庭反射6个主要通路 1.前庭大脑皮质通路 2.前庭眼动通路 3.前庭迷走通路 4.前庭脊髓通路 5.前庭网状结构通路 6.前庭小脑通路 3、维持机体平衡的感受器、维持机体平衡的感受器 迷路前庭系统：三个半规管壶腹嵴接受角度加速度刺激；椭圆囊、球囊位觉斑接受直线加速度和重力加速度刺激；冲动沿前庭神经传入中枢；视觉系统：视神经-外侧膝状体-上丘-顶盖脊髓束或小脑或网状结构，传导周围物体与躯体之距离与位置关系；本体感受器：本体感觉-绳状体-传导肢体关节与体轴姿势。人体各种姿势和动作通过视觉、本体感觉、以及前庭位置觉的神经冲动传入至前庭神经核群、小脑、红核、脑干网状结构、顶盖和皮层等组织；这些组织再将三种感觉冲动有机调节，反射性地使机体姿势和动作与外界保持协调和平衡。前庭系统病变时，与来自视觉、肌肉和关节的本体感觉关于空间定向的冲动不一致，产生眩晕。二、眩晕的分类二、眩晕的分类 1.有无诱发因素：自发、诱发 2.自我体验：旋转、漂浮、摇摆 3.解剖特点：周围、中枢 4.病因结合解剖：前庭系统性眩晕（真性眩晕）及非前庭系统性眩晕（头晕）。1.1.按有无诱因分类按有无诱因分类 自发眩晕 诱发眩晕 自发性眩晕自发性眩晕 无明显诱因，突然出现眩晕发作，可仅发作一次，亦可反复多次发作：单次发作见于突发性耳聋、前庭神经元炎、迷路炎等；多次发作见于梅尼尔病、短暂性脑缺血发作、眩晕性癫痫等。有无诱因 诱发性眩晕诱发性眩晕 仅在取某种特定体位或头位时诱发眩晕；头部的快速运动、翻身、躺下、屈颈等运动给予半规管、耳石器或颈肌以刺激，造成已得到暂时代偿的前庭系再次不平衡，诱发眩晕。如某些慢性周围性前庭疾患：迷路炎、BPPV、颈性眩晕、第四脑室囊肿等 有无诱因 2.按自我体验分类按自我体验分类 旋转感 下落感或飘浮感 摇摆感 旋转性眩晕旋转性眩晕 大多数旋转性眩晕是周围前庭病变引起，但小脑和脑干病变亦可出现。自我体验自我体验 下落性或漂浮性眩晕下落性或漂浮性眩晕 可发生在双侧小脑前庭及中枢前庭系的损害，如小脑蚓部、脑桥病变等。自我体验自我体验 摇摆性眩晕摇摆性眩晕 表现为身体左右或前后摇晃的感觉;常见于双侧周围前庭病变，例如耳毒性药物链霉素或庆大霉素中毒；也见于双侧中枢前庭同时受累，如小脑蚓部或脑干病变。自我体验自我体验 3，按解剖分类，按解剖分类 前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)前庭神经元炎 梅尼埃(Meniere)病 特发性外淋巴瘘 药物中毒性第八颅神经病损 流行性眩晕 前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕 解剖特点解剖特点 前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕 脑干病变（血管病、肿瘤、炎症、MS、延髓空洞等）小脑病变 大脑病变 颈性眩晕 解剖特点解剖特点 前庭周围性眩晕和中枢性鉴别前庭周围性眩晕和中枢性鉴别 周围前庭性 中枢前庭性 性质 旋转性，或自身晃动 多向一侧移动感或旋转性 程度 较重 较轻 时间 较短，数小时至数天 较长，数周或数月 眼震与眩晕程度 一致 不一致，眼震重 听觉障碍 常伴耳鸣或耳聋 不明显 自主神经 有恶心、呕吐、苍白 不明显 倾倒(闭目难立)常倒向眼震之慢相侧，倾倒方向不定，与头位有一定关系 与头位无一定关系 意识障碍 无 可有 脑干症候 无 多有 前庭功能试验 无反应或减弱 正常 诱发试验潜伏期 数秒 多无潜伏期 4，按病因结合解剖分类，按病因结合解剖分类 真性眩晕 假性眩晕 真性眩晕及其伴随症状真性眩晕及其伴随症状 真性眩晕（vertigo）：主要发生在前庭系统病变时（包括前庭末梢、神经及其中枢）；患者感到平衡失调、自身不稳、外界静止的景物呈旋转、摇摆或漂浮感；常伴有眼震、耳鸣、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏及血压改变等自主神经症状，是临床上常见的神经系统征候群。假性眩晕（头晕）假性眩晕（头晕）假性眩晕（dizziness）：阵发或持续性的头昏、头胀、头重脚轻、眼花、眼前发黑等；患者无外界或自身旋转的感觉，不出现眼震、耳鸣、恶心、呕吐等症状；常由心血管系统疾病、全身中毒性疾病、代谢性疾病、眼病和贫血等疾患所引起。人群中体验过头晕者占40%以上。三、眩晕诊断思路三、眩晕诊断思路 确定眩晕的表现，区分前庭系统性（真性）与非前庭系统性眩晕（头晕）；区分周围前庭或中枢前庭病变。病史、查体、辅助检查，Dix-Hallpike试验，旋转试验（检测的频率范围主要在低频区0.0125-1.0 Hz）、变温试验（检测的频率范围小于0.025Hz）等。定位诊断定位诊断 眩晕诊断 1.脑肿瘤(听神经瘤，小脑脑桥，神经核肿瘤及其它)自主神经系统性 周围 前庭 耳性 病史较清楚 化脓性迷路炎毒性迷路炎迷路损伤 药物中毒(奎宁，染发剂，磺胺类)迷路性梅毒 手术后遗症及其它 梅尼埃病 假性梅尼埃病综合症 前庭神经炎 良性阵发性位置性眩晕 病史不清楚 眩 晕 前庭性 中枢 前庭 2.PCI 3.颅脑外伤 4.脑炎，脑性梅毒，平颅，多发性硬化，蛛网膜炎，耳带状疱疹，颈-枕自主神经症状，癫痫，偏头痛及其它 非前庭性 内科疾病(贫血，心脏病等)精神病，非前庭中枢神经系统疾病 妇科病及其它 鼻性/牙齿/眼性 定位诊断 定性诊断定性诊断 眩晕持续时间与病因的关系眩晕持续时间与病因的关系 持续1天或1天以上 前庭神经元炎 迷路、脑干和小脑血管病 持续数分钟或数小时 Meniere综合征 椎基底动脉系统TIA 持续数秒 良性发作性位置性眩晕 定性诊断 四、引起眩晕的疾病四、引起眩晕的疾病 1921年Brny首先报道；占眩晕疾患的18-20%，也是老年人眩晕最常见原因；有报道70岁以上30%患过此病。病因：迷路退行性变、迷路震荡耳石脱落。1、良性阵发性位置性眩晕（、良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）-耳石症（耳石症（Otolith）BPPV Dix-Hallpike试验可诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震，诱发眩晕及眼震潜伏期一般是1-2秒。发作性特点，10-20秒。病人处于某种头位时，出现短暂的眩晕，持续数秒到数十秒钟，重复该种头位时，眩晕症状即可重复出现。眩晕的疲劳性：在短期内连续多次重复检查，可逐步适应而不出现眩晕症状和眼震。无听力及神经系统其他异常。变温试验：前庭功能正常。The Dix-Hallpike Test-需转颈需转颈45度，若老年人仅度，若老年人仅10度，先准备度，先准备3个月的活血药物。个月的活血药物。-左晕者，先转向右侧。左晕者，先转向右侧。First,the patient is positioned on the examining table,seated upright.Then the examiner brings the patients head down over the edge of the table and turns the head to one side.If the patient has BPPV,the examiner will witness a characteristic movement of the eyes,call nystagmus,that begins after a few seconds.If the nystagmus is seen and the patient becomes dizzy,then the ear which is pointing toward the floor is the one with the loose otoconia.If no nystagmus is seen the examiner will repeat the test,this time turning the head to the opposite side,thus testing the other ear.2、梅尼尔病（、梅尼尔病（M ni re disease）1861年法国M ni re首先报道。占眩晕患者的9.7%-30%。中、青年好发。病因和病理：尚不十分清楚，可能是由于自主神经功能失调，引起迷路动脉痉挛，而使内淋巴液产生过多、或吸收障碍，导致迷路积水，内淋巴腔扩大，及内耳末梢器缺氧、变性等。临床典型三联征：（1）反复发作眩晕，每次数小时至数天，多于 1-2天内逐渐减轻而自行缓解；（2）波动性、渐进性、感音性听力减退；（3）耳鸣。发作间期长短不一，多为数月，数周至数年。无中枢神经系统症候。听力曲线低频下降 重振试验阳性 等波试验阳性 耳蜗电图复合电位增大 变温试验半规管功能低下 解除固视眼震增强 3、前庭神经元炎、前庭神经元炎 1924年Nylen 命名；中、青年发病较多；病因：病毒感染，累及部位是前庭神经节或神经干；发作前多数患者有上呼吸道感染史；突然发作眩晕，伴恶心呕吐，发作后常持续不稳感；随着前庭功能代偿，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧。不伴耳聋及耳鸣。无中枢症状及体征。病变侧前庭功能减退或缺失。血清病毒抗体可有异常。4、眩晕性癫痫、眩晕性癫痫 任何原发性或继发性因素刺激颞叶前庭系统皮层中枢，可导致眩晕性癫痫；眩晕可作为主要的发作先兆；若放电扩展至听觉皮层，则出现幻听；还可出现精神运动性发作；EEG、视频EEG、脑磁图（MEG）有助诊断。5、流行性眩晕、流行性眩晕 有时在一段时间内，眩晕病人数量明显增加。突然起病，眩晕较重，无耳蜗症状，痊愈后很少再发。与病毒感染影响迷路前庭有关。6、药物中毒性眩晕、药物中毒性眩晕 多种药物可引起第对颅神经中毒性损害。以链霉素最常见，其他：卡那霉素、庆大霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素B、奎宁、磺胺类药物。利尿剂（速尿）的前庭抑制作用。抗惊厥药物、吗啡衍生物、抗帕金森病药和麻醉药物等对前庭都有抑制效应。7、颈、颈源（源（椎椎）性眩晕，颈性眩晕性眩晕，颈性眩晕 颈部外伤、肌肉痉挛历史；椎动脉颅外段血流受影响是主要原因。若椎动脉出现粥样硬化，一侧椎动脉受压，对侧无法代偿则出现症状。临床常为发作性眩晕，转颈或伸颈诱发眩晕。在一定头位出现，固定头位渐减轻。可伴有枕部疼痛、猝倒、眼前闪光、视野缺损，及上肢麻木。颈椎平片、CT颈椎病改变。8、颅内肿瘤、颅内肿瘤 由颅内肿瘤引起的眩晕有两种原因：肿瘤直接压迫、浸润前庭神经或其中枢联结；颅高压，