疼痛学基础.ppt

国外临床疼痛学概况 临床疼痛学基本概念临床疼痛学基本概念 中日友好医院中日友好医院 樊碧发樊碧发 国内临床疼痛学概况 除医生之外，也许没有人了解长而持除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响带来的影响，这种折磨使人的性格发，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。底里的姑娘显得更安静。S.W.Mitchell,1872 疼痛是什么？疼痛是什么？公元前公元前300300年年 埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。是上帝或神灵对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代古希腊亚里士多德时代 认为疼痛是与愉快相反的情绪认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。（非感觉）。1919世纪世纪 感觉神经心理学感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。认识到了疼痛的感觉方面。2020世纪世纪 认识到疼痛由感觉和情绪组成。认识到疼痛由感觉和情绪组成。进入本世纪进入本世纪7070年代才逐渐揭示了疼痛的本质年代才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛疼痛的多维性。的多维性。感觉感觉分辨分辨 动机动机情绪情绪 认知认知评价评价 疼痛的定义疼痛的定义 国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP，19791979）疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴 随着现有的或潜在的组织损伤。随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。是身体局部或整体的感觉。疼痛的生物学意义疼痛的生物学意义 1、有利的一面有利的一面警报作用警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式 根据疼痛避免危险根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射做出防御性保护反射 患者患者看医生看医生 医生医生诊断疾病诊断疾病 无痛儿无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡多因外伤夭亡 2、不利的一面不利的一面病因病因 剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 慢性疼痛常可使病人慢性疼痛常可使病人痛不欲生痛不欲生 致病致病、致残致残、致死的原因致死的原因 疼痛的分类疼痛的分类 浅表痛浅表痛 伤害性刺激所致的皮肤粘膜痛伤害性刺激所致的皮肤粘膜痛。特点为定位明确特点为定位明确、呈局限性呈局限性，多为针刺刀割多为针刺刀割样锐痛样锐痛，产生肌肉活动产生肌肉活动。深部痛深部痛 韧带韧带、肌腱肌腱、关节关节、筋膜筋膜、胸腹膜胸腹膜、内脏等部位产生的疼痛内脏等部位产生的疼痛。多为定多为定 位不精确的钝痛位不精确的钝痛，疼痛可有放散疼痛可有放散、或出现感觉过敏区或出现感觉过敏区。神经性疼痛神经性疼痛 可发生于神经系统任何部位的病损可发生于神经系统任何部位的病损。烧灼样烧灼样、剧烈弥散持久剧烈弥散持久，可有痛觉可有痛觉 过敏过敏、异样疼痛等异样疼痛等。心因性疼痛心因性疼痛 属精神性属精神性，可伴有焦虑可伴有焦虑、忧郁忧郁、恐惧等恐惧等，值得注意值得注意。疼痛的分类疼痛的分类 1、周围神经痛周围神经痛 体神经痛：以快痛为主体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛多为阵发性锐痛，疼痛及压痛疼痛及压痛 位置较固定位置较固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛表浅而界限清晰的局部痛或放散痛。交感神经性疼痛：交感神经性疼痛：慢性钝痛为主慢性钝痛为主，持续性难忍的烧灼样持续性难忍的烧灼样 疼痛或压迫性痛疼痛或压迫性痛。位置深在不固定位置深在不固定。精神精神、情绪状态对情绪状态对 疼痛影响较大疼痛影响较大。如如CRPS、内脏痛内脏痛、周围血管性疼痛周围血管性疼痛。2、中枢神经痛中枢神经痛 脊髓脊髓、脑干脑干、丘脑丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所大脑皮层等中枢神经系统病变所 致致 痛觉传导路受损引起的疼痛痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为丘脑痛临床典型为丘脑痛，主要主要 因脑血管疾病损害丘脑所致因脑血管疾病损害丘脑所致。疼痛的分类疼痛的分类 1、短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激 引起引起，持续时间短暂。，持续时间短暂。2、急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续、急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续 状态。状态。常有较明显的损伤存在。常有较明显的损伤存在。3、慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持、慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持 续时间长，亦可呈间断发作。续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不很多慢性疼痛查不 出明显的损伤。出明显的损伤。疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 1、生理性症状、生理性症状 严重疼痛严重疼痛 恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、血压下降甚至休克。血压下降甚至休克。慢性疼痛慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振。失眠、便秘、食欲不振。顽固性疼痛顽固性疼痛 肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。2、心理变化、心理变化 顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。3、行为异常、行为异常 多见于慢性疼痛的患者。多见于慢性疼痛的患者。不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物。坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物。疼痛的主要病理疼痛的主要病理 1、神经损伤：神经组织本身受损，产生病理性冲动传向、神经损伤：神经组织本身受损，产生病理性冲动传向 神经中枢，引起脊髓测角、丘脑、大脑皮层处于过度神经中枢，引起脊髓测角、丘脑、大脑皮层处于过度 兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。2、组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释、组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释 放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织按、放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织按、5-羟色胺羟色胺 缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。3、理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种、理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种 伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易 形成疼痛的恶性循环造成顽固性疼痛。形成疼痛的恶性循环造成顽固性疼痛。4、末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水、末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水 肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛。肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛。临床疼痛的常见病因临床疼痛的常见病因 直接刺激 机械性机械性 外伤外伤 跌打损伤、车祸等。跌打损伤、车祸等。医源刺激医源刺激 手术、注射、检查等。手术、注射、检查等。压力变化压力变化 组织器官、腔隙间隔的内外压改变。组织器官、腔隙间隔的内外压改变。肌张力异常肌张力异常 消化道痉挛。消化道痉挛。牵引移位牵引移位 物理性物理性 冷、热、光、电等。冷、热、光、电等。化学性化学性 酸碱、有毒气体、药物。酸碱、有毒气体、药物。生物性生物性 毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。炎症炎症 几乎存在于所有疼痛发生过程几乎存在于所有疼痛发生过程 感染性炎症感染性炎症 无菌性炎症无菌性炎症 无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义。，具有极其重要的临床意义。缺血 缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一。原因之一。常见的疾病有：常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合症等。脉管炎、雷诺氏综合症等。出血出血 一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因。要原因。代谢性原因代谢性原因 临床常见的有：临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎糖尿病性末梢神经炎 痛风痛风 生理功能障碍生理功能障碍 植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 神经血管性头痛神经血管性头痛 非典型性颜面痛非典型性颜面痛 免疫功能障碍免疫功能障碍 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 风湿及类风湿风湿及类风湿 皮肌炎皮肌炎 慢性运动系统退行性变慢性运动系统退行性变 在所有慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上在所有慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见最常见的原因。的原因。心因性疼痛心因性疼痛 一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致。一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致。疼痛与神经递质疼痛与神经递质 1、乙酰胆碱：中枢胆碱能系统参与镇痛。其作用不能被阿片受体、乙酰胆碱：中枢胆碱能系统参与镇痛。其作用不能被阿片受体 所结抗。所结抗。2、去甲肾上腺素去甲肾上腺素：脑内通过：脑内通过1桔抗吗啡镇痛；脊髓内参与初级传桔抗吗啡镇痛；脊髓内参与初级传 入调控，发挥镇痛效应。入调控，发挥镇痛效应。3、多巴胺：具有抗镇痛作用。、多巴胺：具有抗镇痛作用。4、5-HT：外周围致痛剂，脑内具有镇痛作用。提高中枢神经系统：外周围致痛剂，脑内具有镇痛作用。提高中枢神经系统 内内5-HT能系统功能，可增强吗啡镇痛效应。能系统功能，可增强吗啡镇痛效应。5、-氨基丁酸：抑制性氨基酸，脑内氨基丁酸：抑制性氨基酸，脑内GABA受体激动时产生镇痛受体激动时产生镇痛 效应。值得注意的是，当效应。值得注意的是，当GABA系统功能降低时，反而增强针系统功能降低时，反而增强针 刺镇痛效果。刺镇痛效果。6、组织胺：脑血管内含量增高时可致头痛，在外周为致痛物质。、组织胺：脑血管内含量增高时可致头痛，在外周为致痛物质。7、前列腺素前列腺素：可增强组胺、：可增强组胺、5-HT、缓激肽等止痛物质的作用，引、缓激肽等止痛物质的作用，引 起痛觉过敏，称之为起痛觉过敏，称之为疼痛放大器疼痛放大器，有重要的临床意义。，有重要的临床意义。8、阿片肽及、阿片肽及P物质。物质。痛觉感受器痛觉感受器 表层痛感受器：分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢表层痛感受器：分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。痛点和游离痛点和游离神经末梢相对应神经末梢相对应，平均密度平均密度100200个个/CM2。深层痛感受器深层痛感受器 分布于肌膜分布于肌膜、关节囊关节囊、韧带韧带、肌腱肌腱、肌肉肌肉、脉管壁脉管壁等处等处，密度低于表层密度低于表层。内脏痛感受器内脏痛感受器 内脏感觉神经的游离裸露末梢内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜分布于被膜、腔壁腔壁、组织间组织间，密度较低密度较低。痛觉产生时序概念痛觉产生时序概念 从伤害性刺激介入到痛觉产生，机体需要一个短暂的不从伤害性刺激介入到痛觉产生，机体需要一个短暂的不同性质的感觉过程。同性质的感觉过程。以皮肤感觉为例，刺激触发次序为：以皮肤感觉为例，刺激触发次序为：触觉触觉压觉压觉震动觉震动觉烧灼感烧灼感锐痛锐痛钝痛。钝痛。从触觉到锐痛，为痛觉的第一阶段，从触觉到锐痛，为痛觉的第一阶段，A纤维兴奋。钝痛纤维兴奋。钝痛为第二阶段，为第二阶段，C纤维兴奋。纤维兴奋。疼痛传导的周围神经疼痛传导的周围神经 类型类型 性能性能 直径（直径（m）速度（速度（m/s）A 运动运动 骨骼肌骨骼肌 1520 70120 A a 本体感觉本体感觉 肌梭肌梭 1520 70120 A b 本体感觉本体感觉 腱器官腱器官 1520 70120 A 触、压觉触、压觉 肌梭肌梭 510 3070