疼痛及疼痛处理流程.ppt

疼痛及疼痛处理流程疼痛及疼痛处理流程 李菲李菲 2013年年6月月 定定 义义 疼痛的分类疼痛的分类 疼痛疼痛 规范化疼痛处理的原则或目的：规范化疼痛处理的原则或目的：有效缓解疼有效缓解疼 痛；尽可能减少药物不良反应；最大程度地提高痛；尽可能减少药物不良反应；最大程度地提高 病人的躯体功能和满意度；全面提高患者的生活病人的躯体功能和满意度；全面提高患者的生活 质量；同时尽可能降低治疗成本。质量；同时尽可能降低治疗成本。疼痛（疼痛（pain):pain):是组织损伤或是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。快感觉和情感体验。疼痛的分类疼痛的分类 病理学病理学 时间时间 伤害感受性伤害感受性 神经病理性神经病理性 混合性混合性 急急 性性 慢慢 性性 癌性非癌性 伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器感受 到有害刺激引起的反应。疼痛的感知与组织损伤 有关。神经纤维被切割，局部受损组织细胞内释 放出的氢离子、缓激肽等刺激神经末梢，以及创 伤和炎症反应使局部前列腺素等炎性介质和细胞 因子释放是伤害性疼痛的主要始动原因。神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神 经系统因创伤或疾病发生异常改变时产生自发冲 动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称之神 经病理性疼痛。其通常定位较差，可表现为间断 性针刺、撕裂感，或表现为感觉迟钝、感觉麻木、感觉过敏或感觉异常。常需联合用抗抑郁药、抗 惊厥药和神经阻滞等方法。急性疼痛指短期存在（少于3个月），通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。突发 性疼痛是一种特殊类型的急性疼痛，通常 是指由于疼痛强度突然增加导致接受药物 治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的 疼痛。慢性疼痛：疼痛持续3个月即可定义为 慢性疼痛。其会导致患者产生抑郁和焦虑，对身心造成极大伤害，并严重影响其生活 质量，并可能在没有任何确切病因和组织 损伤的情况下持续存在。定义定义 影响癌痛影响癌痛 治疗的因治疗的因素素 癌痛的癌痛的 原因及分原因及分类类 癌痛癌痛 癌癌 痛痛 癌痛（癌痛（cancer paincancer pain）:是指癌症、是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。疼痛。影响癌痛治疗的障碍因素影响癌痛治疗的障碍因素 医务人员医务人员 药品供应管理药品供应管理 患者及家属患者及家属 1.对癌痛及镇痛治疗工作重视不够对癌痛及镇痛治疗工作重视不够 2.对癌痛评估不足，未常规使用疼对癌痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法。痛评估方法。3.对癌痛镇痛药物及辅助用药知识对癌痛镇痛药物及辅助用药知识不足。主要表现：不足。主要表现：镇痛药物选择及结构不合理；镇痛药物选择及结构不合理；误认为非阿片类药更安全；误认为非阿片类药更安全；对非阿片类镇痛药的不良反应不够重视；对非阿片类镇痛药的不良反应不够重视；误认为阿片类镇痛药仅限制性用于癌痛难忍误认为阿片类镇痛药仅限制性用于癌痛难忍的终末期癌症患者。的终末期癌症患者。误认为哌替啶是首选强效镇痛药；误认为哌替啶是首选强效镇痛药；对阿片类镇痛药成瘾及呼吸抑制等不良反应的对阿片类镇痛药成瘾及呼吸抑制等不良反应的过度恐惧；过度恐惧；对阿片类药物剂量滴定及个体化给药认识不足；对阿片类药物剂量滴定及个体化给药认识不足；对镇痛治疗辅助用药的选择认识不足；对镇痛治疗辅助用药的选择认识不足；镇痛治疗的用药时机及综合治疗方案的制定存镇痛治疗的用药时机及综合治疗方案的制定存在较大盲目性在较大盲目性;对镇痛药的合理应用及管理政策不熟悉，过度对镇痛药的合理应用及管理政策不熟悉，过度担心药物滥用及流弊。担心药物滥用及流弊。1.镇痛药品种还不能充分满足临床需要。镇痛药品种还不能充分满足临床需要。2.患者获取镇痛药，尤其是阿片类镇痛药不够方患者获取镇痛药，尤其是阿片类镇痛药不够方便。便。3.镇痛药品的费用较高，不少患者无法承受长期镇痛药品的费用较高，不少患者无法承受长期镇痛治疗的药品费用。镇痛治疗的药品费用。4.管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾，管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾，过度担心药品滥用及流弊，而忽视保障镇痛药过度担心药品滥用及流弊，而忽视保障镇痛药的合理医疗用药。的合理医疗用药。1.1.缺乏癌痛及镇痛治疗知识。缺乏癌痛及镇痛治疗知识。2.2.担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药可用。可用。3.3.患者不愿用阿片类止痛药的原因有：患者不愿用阿片类止痛药的原因有：担心用阿片类药（不愿成为吸毒者）；担心用阿片类药（不愿成为吸毒者）；害怕阿片类药物中存在引起精神异常的成分；害怕阿片类药物中存在引起精神异常的成分；担心过早用阿片类药，今后疼痛加重则可能担心过早用阿片类药，今后疼痛加重则可能无法控制疼痛。无法控制疼痛。害怕开始用阿片类药就是接近死亡的信号。害怕开始用阿片类药就是接近死亡的信号。4.担心向医务人员叙述疼痛，会分散医生对抗癌担心向医务人员叙述疼痛，会分散医生对抗癌治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗。治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗。5.希望做一位好患者，担心叙述疼痛会被认为不希望做一位好患者，担心叙述疼痛会被认为不是坚强的好患者。是坚强的好患者。6.误认为疼痛意味着癌症已发展至晚期，拒绝承误认为疼痛意味着癌症已发展至晚期，拒绝承认病情加重，因此不愿叙述疼痛及不愿接受镇认病情加重，因此不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗。痛治疗。7.误认为接受强阿片类治疗就意味着开始吸毒及误认为接受强阿片类治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗。放弃抗癌治疗。8.不愿告诉医生止痛治疗无效。不愿告诉医生止痛治疗无效。9.宗教、社会观念及教育的影响，认为应该忍受宗教、社会观念及教育的影响，认为应该忍受疼痛。疼痛。癌痛的分类与处理 分类和范例分类和范例 所占比例（所占比例（%）主要处理主要处理 肿瘤侵犯所致的疼痛肿瘤侵犯所致的疼痛 肿瘤侵犯骨骼肿瘤侵犯骨骼 肿瘤侵犯神经丛、脑膜肿瘤侵犯神经丛、脑膜 肿瘤侵犯内脏、软组织肿瘤侵犯内脏、软组织 抗肿瘤治疗所致的疼痛抗肿瘤治疗所致的疼痛 术后疼痛术后疼痛 化疗后疼痛化疗后疼痛 放疗后疼痛放疗后疼痛 与肿瘤相关的疼痛与肿瘤相关的疼痛 与肿瘤或治疗无关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛 关节炎、风湿、痛风关节炎、风湿、痛风 7080 1020 8 8 抗肿瘤、引流、抗肿瘤、引流、止痛止痛 镇痛、对症处理镇痛、对症处理 镇痛、对症处理镇痛、对症处理 镇痛镇痛 肿瘤侵犯所致的疼痛肿瘤侵犯所致的疼痛 抗肿瘤治疗所致的疼痛抗肿瘤治疗所致的疼痛 与肿瘤相关的疼痛与肿瘤相关的疼痛 与肿瘤或治疗无关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛 癌痛的原因及分类癌痛的原因及分类 当癌细胞直接浸润、压迫或转移当癌细胞直接浸润、压迫或转移至骨、神经、内脏器官、皮肤和至骨、神经、内脏器官、皮肤和软组织时，可能引起严重的癌症软组织时，可能引起严重的癌症疼痛。在因癌症浸润转移直接侵疼痛。在因癌症浸润转移直接侵犯所引起的疼痛原因中，约犯所引起的疼痛原因中，约50%50%的癌痛原因是癌症骨转移所致，的癌痛原因是癌症骨转移所致，其余其余50%50%的癌痛是因肿瘤压迫侵的癌痛是因肿瘤压迫侵犯神经，或侵犯骨、肠道或软组犯神经，或侵犯骨、肠道或软组织所致。织所致。手术、放疗及化疗等抗肿瘤治手术、放疗及化疗等抗肿瘤治疗可能导致患者出现疼痛，如疗可能导致患者出现疼痛，如手术后疤痕痛、神经损伤、幻手术后疤痕痛、神经损伤、幻肢痛；放疗引起的疼痛；局部肢痛；放疗引起的疼痛；局部损害、周围神经、纤维化、放损害、周围神经、纤维化、放射性脊髓炎；化疗后的黏膜炎、射性脊髓炎；化疗后的黏膜炎、周围神经病变、栓塞性静脉炎。周围神经病变、栓塞性静脉炎。癌症患者长期卧床不起、癌症患者长期卧床不起、压疮、便秘、肌肉痉挛等压疮、便秘、肌肉痉挛等可能引起疼痛。可能引起疼痛。骨关节炎、风湿、痛风、骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛、脊糖尿病末梢神经痛、脊椎关节强硬症等椎关节强硬症等 评估评估 治疗治疗 护理护理 随访随访 处理流程处理流程 计划计划 内容内容 原则原则 方法方法 评评 估估 动态评估疼痛动态评估疼痛 指疼痛的发作、治疗效果指疼痛的发作、治疗效果及转归。及转归。相信患者主诉相信患者主诉 医护人员主动询问癌医护人员主动询问癌症患者的疼痛病史，仔症患者的疼痛病史，仔细倾听患者关于疼痛的细倾听患者关于疼痛的主诉，相信患者关于疼主诉，相信患者关于疼痛感受的叙述。由于患痛感受的叙述。由于患者对疼痛感受的描述受者对疼痛感受的描述受自身情绪、信仰、文化、自身情绪、信仰、文化、社会等多方面因素影响，社会等多方面因素影响，因此应该鼓励患者充分因此应该鼓励患者充分讲述疼痛的感受与疼痛讲述疼痛的感受与疼痛相关的病史，并鼓励患相关的病史，并鼓励患者积极参与疼痛评估。者积极参与疼痛评估。全面评估疼痛全面评估疼痛 包括：肿瘤及疼痛病史、包括：肿瘤及疼痛病史、性质、程度、疼痛对生活性质、程度、疼痛对生活质量的影响、镇痛治疗史、质量的影响、镇痛治疗史、体检及相关检查。体检及相关检查。疼疼 痛痛 病病 史史 部位及范围部位及范围 性性 质质 程程 度度 时间及频率时间及频率 对生活的影响对生活的影响 疼痛治疗史疼痛治疗史 放射性及牵扯性疼痛放射性及牵扯性疼痛 烧灼痛、刺痛、绞痛等烧灼痛、刺痛、绞痛等 NRS、VRS、VAS 持续、间断、慢性与持续、间断、慢性与 发作性突发性兼有发作性突发性兼有 生理、心理、精神、社交生理、心理、精神、社交 镇痛药种类、剂型、剂量、镇痛药种类、剂型、剂量、途径、间隔、效果、反应等途径、间隔、效果、反应等 肿瘤病史肿瘤病史 了解患者的肿瘤发病了解患者的肿瘤发病 和诊断治疗过程和诊断治疗过程 个人史个人史 既往史既往史 患病史、有无合并疾病、患病史、有无合并疾病、重要器官功能状况、过敏史等重要器官功能状况、过敏史等 检查检查 患者神经系统检查患者神经系统检查 相关实验检查相关实验检查 数字分级法数字分级法(NRS)NRS)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无无 痛痛 最最痛痛 0 0：无痛，无痛，1 1-3 3：轻度疼痛：轻度疼痛，4 4-6 6：中度疼痛：中度疼痛，7 7-1010：重度疼痛：重度疼痛 主诉评估法（主诉评估法（VRSVRS）0 0级级 无痛无痛 1 1级（轻）级（轻）有疼痛但可忍受，生活正常，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰睡眠无干扰 2 2级（中）级（中）疼痛明显，不能忍受，疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，要求服用镇痛药，睡眠受干扰睡眠受干扰 3 3级（重）级（重）疼痛剧烈，不能忍受，疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰睡眠受严重干扰 可伴自主神经紊乱或被动体位。可伴自主神经紊乱或被动体位。VASVAS视觉模拟法视觉模拟法 无痛无痛 剧痛剧痛 脸评分法脸评分法 治疗计划的制定需要考虑患者的疼痛强度、治疗计划的制定需要考虑患者的疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病，以及患疼痛类型、基础健康状态、合并疾病，以及患 者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求，采者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求，采 用药物、非药物和综合治疗方法。用药物、非药物和综合治疗方法。要重视对药物不良反应的处理，镇痛药物要重视对药物不良反应的处理，镇痛药物 与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑，与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑，决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问 题的识别与处理。题的识别与处理。癌痛治疗癌痛治疗 抗癌治疗抗癌治疗 药物治疗药物治疗 非药物非药物 治疗治疗 手术手术 放化疗放化疗 心理心理 物理物理 三阶梯三阶梯 止痛止痛 止痛原则止痛原则 口服给药口服给药 注意细节注意细节 个体给药个体给药 阶梯给药阶梯给药 按时给药按时给药 疼痛很无奈！疼痛很无奈！口服给药是首选口服给药是首选的给药途径，的给药途径