王高华--精神科在综合医院的地位与作用2010-11-12..ppt

王高华王高华 教授教授 武汉大学人民医院武汉大学人民医院 一、概述 我国精神疾病现状 1 1、精神疾病患者数量大、精神疾病患者数量大 目前共有精神病患者1600万人 每年约25万人死于自杀，自杀未遂者不少于200万人 17岁以下的3.4亿儿童和青少年中，约3000万人受到情绪障碍和心理行为问题困扰 老年期精神障碍、酒精与麻醉药品滥用等问题明显增多 妇女、受灾群体等人群中的精神疾病和心理行为问题不容忽视 我国精神疾病现状 2、精神疾病负担重精神疾病负担重 精神障碍占20%，居首位 据预测2020年将上升至25 女性 15.9%加上自杀 20.0%男性 12.6%加上自杀 15.4%疾病负担的病种 主要病种：抑郁症、自杀(伤)、双相疾病、分裂症、强迫症 次要病种：酒依赖、痴呆、惊恐、癫痫 我国精神疾病现状 3 3、发病率上升、发病率上升 50年代2.7%1982年12.96（全国12个地区流调）1993年13.47 综合性医院与专科医院 精神科总床位不宜继续扩大 长期并存与相互依赖 相互竞争与和谐发展 神经内科与精神医学 心理咨询与精神医学 临床医学与公共卫生 发展是硬道理 综合性医院精神卫生服务范围 各科躯体疾病所伴发或所致的精神障碍 心理生理疾病 以各种躯体不适为主诉的心理或功能障碍 心身疾病 不良生活方式与行为所致障碍 特殊问题的处理（如自杀、慢性疼痛、获得性兔疫缺陷综合征、酒精中毒、药物依赖等）临床各科室患者在诊治过程中所发生的心理反应 综合性医院精神卫生服务的现状 1 1、精神障碍识别率低、精神障碍识别率低 国际内科医生平均水平48.9 我国内科医生 15.9 （肖世富等,1997年）抑郁症识别率低 综合性医院精神卫生服务的现状 2 2、会诊率低，绝大多数患者没有得到精神治疗、会诊率低，绝大多数患者没有得到精神治疗 回顾性分析3年内综合性医院精神科会诊情况:总会诊率仅有0.6（赵旭东等，1998年）对综合性医院临床科室请精神科会诊及住院病人的精神状况进行调查：(王皋茂等，2010年)会诊率逐年增加 20062008年间申请精神科会诊的年会诊率分别为0 65%、0 81%、0 89%诊断及处置方面,非精神科医师对精神疾病的实际诊断率为20 9%,诊断符合率为36 1%,未给予处理者占会诊人数的72 7%综合性医院精神卫生服务的现状 3 3、精神障碍会诊、治疗范围狭窄、精神障碍会诊、治疗范围狭窄 以下精神问题涉及较少 心身疾病、自杀、慢性疼痛、获得性兔疫缺陷综合征、酒精中毒、药物依赖等特殊问题的处理 临床各科室患者在诊治过程中所发生的心理反应 心理干预较少 综合性医院精神卫生服务的现状 4 4、治疗欠缺、治疗欠缺 治疗方法缺乏针对性 精神药物应用剂量不合适 为病人提供的信息不恰当 治疗方法缺乏针对性 没有足够治疗后随访或跟进 因而有可能延误病情、错过了诊治的较好时机，同时也增加不必要额外医疗费 综合性医院精神卫生服务的现状 原因 设置有精神科的综合性医院较少 精神医学与临床医学各科的联系相对疏远 由于距离远，精神专科与其他综合医院的会诊联络医学实施难度较大 综合性医院精神科不是主流科室、人员配备不足、资金投入少、待遇低、受歧视 其他临床科室医疗人员精神卫生知识缺乏 人们否认患有精神障碍 综合性医院精神卫生服务的未来 1、提高住院精神障碍患者的会诊率提高住院精神障碍患者的会诊率 上海的一项调查研究显示：设立精神科对住院患者提供精神科会诊的影响 会诊途径 平均年会诊率（）设有精神科的综合医院 本院精神科 0.63 无精神科的综合医院 外院精神机构 0.10 综合性医院精神卫生服务的未来 2 2、提高精神疾病的识别率提高精神疾病的识别率，减少漏诊减少漏诊、误诊误诊 为非精神科医师提供继续教育 宣传生物心理社会基础知识 发展检测病人和对病人进行鉴别分类的技术 综合性医院精神卫生服务的未来 3、减轻患者负担，节约医疗资源减轻患者负担，节约医疗资源 研究提示，在综合医院反复就诊者中：有抑郁症状者比无抑郁者多消耗两倍的医疗资源，负担两倍的医疗费用，总的就诊次数比不伴抑郁者高7倍 伴有惊恐障碍者的就诊次数比不伴有惊恐障碍者高10倍以上 有焦虑障碍的哮喘病人比无焦虑障碍的病人住院次数高3倍 上述病人的住院天数与精神障碍呈显著相关（吴文源、季建林等，综合医院的精神卫生概述，2002）综合性医院精神卫生服务的未来 4 4、促进疾病康复、促进疾病康复 对躯体疾病伴发的精神障碍和疾病中的心理反应给予早期干预 心身疾病 家属心理干预 综合性医院精神卫生服务的未来 5、促进医疗模式的转变促进医疗模式的转变 整体医学模式，彻底改变“治病不治人”的观点 以疾病为中心 以患者为中心 促进医院结构的改变 综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势 美国 1939年综合医院设精神科 153所 1970年 797所 1984年 1358所 1992年 1616所 在欧美各国，很少有医学院的教学医院或较大的综合医院没有精神科的 在国外，综合医院精神医学已成为临床医疗服务的五大科室（内科、外科、儿科、妇产科和精神科）之一 综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势 我国：50年代后期全国各地逐步设立了精神病专科医院 综合医院精神卫生服务逐步由专科医院取代 1987年以来，逐步在部分医科院校的附属医院设立精神科或心理科，一般的综合性医院则无 近年的卫生政策倾向逐渐将精神病院分散到综合医院里、在综合医院设立精神科 综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势 我国综合性医院精神卫生服务的发展方向 制定相应政策、法令和法规行政支持鼓励综合医院设立精神科、发展精神科 加强临床医生的精神卫生知识培训 发展会诊联络精神医学 综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势 我国综合性医院精神卫生服务的发展方向（续二）2010年6月19日中央综治委委员、卫生部副部长尹力表示，今明两年全国将改扩建550家精神专科医院和综合医院精神科 最近，一些地方时有重性精神病人肇事肇祸 在政策上重性精神病人管理已纳入国家基本公共卫生服务，要求城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院为病人建立健康档案，派人定期访视指导康复，全国已为90万名重性精神病人建立了健康档案 卫生部要求直辖市和地市依托精神病医院建设心理援助热线电话，目前全国24个城市开通 会诊会诊联络精神医学联络精神医学 （Consultation-Liaison Psychiatry,CLP）概念：指精神科医师在综合医院开展精神科医疗、教学及科研工作 重点研究心理社会因素、躯体疾病和精神障碍之间的关系 从心理、社会和生物医学等方面来多维诊断和处理病人 会诊会诊联络精神医学联络精神医学 （Consultation-Liaison Psychiatry,CLP）LipowskiLipowski认为认为CLPCLP主要包括主要包括3 3方面的工作：方面的工作：医疗服务 教学培训 科研 综合性医院精神科的优势 无标签作用便于吸引病人 心理咨询及相关业务的开展 各种检查一应俱全 联络会诊抢救方便 帮助其它学科吸引病人 病房条件普遍优于专科医院 收费标准高于专科医院 教学与科研条件 综合性医院精神科的缺陷 非主流学科 内外妇儿学科不理解 医院管理不重视 经济效益相对低下 投入产出比过低 医疗风险较高 综合医院管理措施不符合专科特点 无经济/人事/行政自主权 难以获得政府认同与支持 综合性医院常见精神障碍 躯体疾病伴发精神障碍 躯体疾病带来的生理痛苦、心理压力而出现的焦虑、抑郁情绪 心身疾病 酒精和其他物质滥用 神经症 重型精神障碍：精神分裂症、情感障碍等 综合性医院精神障碍患者门诊情况 世界卫生组织（WHO）2001年报告，约有20去看通科医师的患者至少有一种或以上的精神障碍 国外资料显示 内科门诊2126病人患有精神障碍 慢性躯体疾病患者的精神障碍患病率为25 无躯体疾病者为17.5 有明显的心理社会因素和精神障碍的短程普通内外科科室的病人为3360的 综合性医院精神障碍患者门诊情况 国内资料显示 在综合医院中，50的反复就诊者有精神障碍 主要包括：抑郁障碍 焦虑障碍 酒精和其他物质滥用 综合性医院精神障碍患者门诊情况 部分国内报道在非精神科中首诊的比例部分国内报道在非精神科中首诊的比例 作者 精神障碍类型 在非精神科中首诊的比例（）郑成畴（1997年）神经症 92.0 赵智慧（1998年）抑郁症 90.1 马鸿春（1999年）神经症 47.0 董汉振（1999年）精神分裂症 44.2 施慎逊（2000年）抑郁症 85.0 神经症 93.0 躁狂症 50.0 精神分裂症 63.0 综合性医院住院患者精神障碍情况 报道提示2040的综合医院住院病人存在明显的精神障碍 综合性医院会诊病例中 消化、心血管系统疾病患者以焦虑障碍为主 内分泌系统疾病患者以抑郁障碍为主 神经系统疾病以器质性精神障碍、抑郁障碍为主 综合性医院住院患者精神障碍情况 心血管疾病与抑郁障碍共病率较高心血管疾病与抑郁障碍共病率较高 冠心病患者中抑郁障碍颇为常见 重度抑郁影响着其中1520%的患者 心肌梗死后患者约有45%伴发轻度或中度抑郁 糖尿病患者中抑郁障碍发生率为糖尿病患者中抑郁障碍发生率为9 927%27%39%45%47%42%33%36%33%9.4%5.8%0%10%20%30%40%50%举例：不同人群抑郁障碍的患病率举例：不同人群抑郁障碍的患病率 (共病现象普遍）共病现象普遍）一般人群一般人群 慢性疾病慢性疾病 住院病人住院病人 老年住院病人老年住院病人 癌症门诊病人癌症门诊病人 癌症住院病人癌症住院病人 脑中风脑中风 心肌梗塞心肌梗塞 帕金森病帕金森病 患患 病病 率率 综合性医院常见精神障碍的诊断 临床诊断思维 精神障碍的等级诊断原则 器质性精障功能性精障重性精神病轻性精神病 诊断依据 -临床表现 -体格检查的阳性依据 -实验室辅助检查依据：ECG、B超、胸片、头颅正侧位片、-心理测验：智力测验、记忆测验、成套神经心理测验、临床量表 综合性医院常见精神障碍治疗原则 病因治疗 一般支持治疗 对症治疗：特别是针对精神症状的精神药物的治疗、心理治疗 -精神药物的选择 -抗精神病药物 -情绪稳定剂 -SSRI类抗抑郁剂 -抗焦虑药物 抗精神病药分类 经典（典型）抗精神病药经典（典型）抗精神病药 在治疗剂量下出现在治疗剂量下出现EPSEPS，并与剂量相关，并与剂量相关 按照化学结构再分类按照化学结构再分类 不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）按受体作用谱分为：按受体作用谱分为：SDASDA（DopamineDopamine-Serotonin Antagonists,Serotonin Antagonists,多巴胺多巴胺-五羟色胺拮抗剂）五羟色胺拮抗剂）利培酮，利培酮，ziprasidone(ziprasidone(齐哌西酮齐哌西酮)MARTAMARTA（MuntiMunti-Acting ReceptorActing Receptor-Targeted Antipsychotics,Targeted Antipsychotics,多受多受体作用的抗精神病药）体作用的抗精神病药）思瑞康（奎地平）、氯氮平、奥氮平思瑞康（奎地平）、氯氮平、奥氮平 抗精神病药物治疗的特点 比重型精神疾病的剂量要小 更容易出现EPS和TD 体位性低血压 镇静作用 抗胆碱能作用 认知损害 心脏传导异常 非典型抗精神病药的优缺点 优势 低EPS和TD发生率 催乳素不良反应少且轻 对某些难治性病人有效 缺点 代谢障碍（体重增加、糖尿病、血脂异常）高剂量仍存在较大EPS风险 嗜睡 较多患者缓解不全 三、综合性医院的常见精神障碍三、综合性医院的常见精神障碍 （一）躯体疾病伴发精神障碍（一）躯体疾