疼痛的评估与剂量滴定.ppt

疼痛的评估 癌痛的评估癌痛的评估 癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“癌症疼痛评估应当遵循“常规常规、量化量化、全面全面、动态评估动态评估”的原则”的原则 癌痛病历专家评估记录表癌痛病历专家评估记录表 项目项目 评分细则评分细则 分值分值 扣扣除除分分数数 疼痛疼痛评估评估（1616分）分）入院入院记录记录 及及 首次首次病程病程 症状中包含癌痛描述症状中包含癌痛描述 3.53.5分分 体格检查中有体格检查中有NRSNRS评分评分 8 8小时内量化评估：小时内量化评估：2424小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛痛 8 8小时内全面评估：填写小时内全面评估：填写BPIBPI表表 记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。记录入院前止痛治疗情况记录入院前止痛治疗情况 疼痛疼痛评估评估（1616分）分）病程病程记录记录 常规常规 把疼痛作为主要观察症状，在病程中记录疼痛情况、用把疼痛作为主要观察症状，在病程中记录疼痛情况、用药种类、药物疗效及副作用药种类、药物疗效及副作用 3 3分分 量化量化 实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛记录均有评实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛记录均有评分分 1 1分分 全面全面 入院疼痛不稳定，经治疗稳定后需再次全面评估；疼痛入院疼痛不稳定，经治疗稳定后需再次全面评估；疼痛稳定者，至少每稳定者，至少每2 2周全面评估一次周全面评估一次 0.50.5分分 动态动态 首次应用阿片类药物需行剂量滴定首次应用阿片类药物需行剂量滴定 6 6分分 有疼痛护理单，每日至少评估有疼痛护理单，每日至少评估1 1次（但不必要每日记病程）次（但不必要每日记病程）至少每隔至少每隔3 3天有癌痛相关病程天有癌痛相关病程 癌痛规范化治疗的典型病例癌痛规范化治疗的典型病例 丛某某丛某某 男性男性 6161岁岁 基本资料基本资料 现病史现病史 1 1年前出现右后背疼痛，累及右侧腋下，呈持续性，与活动无关。就诊于当地年前出现右后背疼痛，累及右侧腋下，呈持续性，与活动无关。就诊于当地医院诊断为神经炎，给予抗病毒、营养神经治疗效果差。疼痛逐渐加重，影医院诊断为神经炎，给予抗病毒、营养神经治疗效果差。疼痛逐渐加重，影响夜间休息。响夜间休息。1010月前就诊于山东省立医院行强化月前就诊于山东省立医院行强化CTCT示右侧示右侧4 4-6 6肋骨破坏，考虑肋骨破坏，考虑转移，于转移，于2012.4.172012.4.17日行胸壁局部穿刺活检查见癌细胞，病理考虑为转移性低日行胸壁局部穿刺活检查见癌细胞，病理考虑为转移性低分化腺癌。免疫组化：分化腺癌。免疫组化：CK7(+),CK20(+),Vim(+),KiCK7(+),CK20(+),Vim(+),Ki-6767约约10%10%-20%20%，CR(CR(-),PSA(),PSA(-),P504S(),P504S(-),TTF(),TTF(-)。后就诊于山东大学齐鲁医院行。后就诊于山东大学齐鲁医院行PETPET-CTCT示右侧第示右侧第4 4-6 6后肋恶性病变，考虑转移病灶，未见明确原发灶。行骨转移灶局部放疗后肋恶性病变，考虑转移病灶，未见明确原发灶。行骨转移灶局部放疗DT45Gy/15FDT45Gy/15F。并应用伊班膦酸钠。并应用伊班膦酸钠4mg4mg修复骨质，于修复骨质，于5.145.14日行培美曲塞日行培美曲塞0.8gd1+0.8gd1+顺铂顺铂80mgd180mgd1化疗化疗1 1周期。周期。6.76.7来我院复查胸部来我院复查胸部CTCT示肋骨处病变缩小。于示肋骨处病变缩小。于6.96.9应用应用唑来磷酸唑来磷酸4mg4mg修复骨质，于修复骨质，于6.116.11行第行第2 2周期培美曲塞周期培美曲塞0.8gd1+0.8gd1+顺铂顺铂80mgd180mgd1化疗。化疗。于于2012.9 2012.9 复查复查CTCT示右侧肋骨见骨质破坏并见周围软组织肿块，于示右侧肋骨见骨质破坏并见周围软组织肿块，于9.159.15行第行第3 3周期培美曲塞周期培美曲塞0.8gd1+0.8gd1+顺铂顺铂80mgd180mgd1化疗，之后每月输注唑来磷酸修复骨质，但化疗，之后每月输注唑来磷酸修复骨质，但疼痛逐渐加重，自行口服吗啡缓释片疼痛逐渐加重，自行口服吗啡缓释片30mgQ12H30mgQ12H止痛治疗。止痛治疗。于于2012.12.132012.12.13日就诊于南京军区总医院，再次行日就诊于南京军区总医院，再次行PETPET-CTCT示右示右侧第侧第4 4-7 7肋骨破坏肋骨破坏，周围软组织肿胀，周围软组织肿胀，SUV8.1SUV8.1，纵膈及腋下，纵膈及腋下多发小淋巴结，建议随访。给予替吉奥单药多发小淋巴结，建议随访。给予替吉奥单药50mg po bid 50mg po bid d1d1-1818天化疗天化疗1 1周期。期间未出现不适。周期。期间未出现不适。1 1个月前无明显诱因个月前无明显诱因出现发热，体温波动于出现发热，体温波动于3737左右，伴多汗，于左右，伴多汗，于2013.2.62013.2.6行氯行氯化锶化锶4MCi4MCi静推治疗骨转移，治疗后未出现发热等不适，止痛静推治疗骨转移，治疗后未出现发热等不适，止痛药治疗调整为药治疗调整为美施康定美施康定30mgQ12H30mgQ12H联合双氯芬酸钠，院外疼痛联合双氯芬酸钠，院外疼痛加重，加重，2013.2.102013.2.10来我科，起始盐酸羟考酮缓释片来我科，起始盐酸羟考酮缓释片20mgq12h20mgq12h，逐渐加量至，逐渐加量至200mgQ12H200mgQ12H，现疼痛评分为，现疼痛评分为2 2分分，无明显胃肠道无明显胃肠道、尿潴留、头痛、头晕症状。、尿潴留、头痛、头晕症状。现病史现病史 该患者该患者2013年年2月月10日日8:00入院，入院，10:00进行疼痛评估，进行疼痛评估，建立疼痛评估护理单建立疼痛评估护理单 疼痛评估疼痛评估 1.医护人员主动询问有无疼痛，常规评估疼痛病情，并鉴别医护人员主动询问有无疼痛，常规评估疼痛病情，并鉴别 爆发痛发作原因爆发痛发作原因 2.患者入院后患者入院后8小时内小时内完成完成 3.对于疼痛患者，应将评估列入护理常规监测与记录的内容对于疼痛患者，应将评估列入护理常规监测与记录的内容 常规原则常规原则 量化评估 面部表情评估量表 数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)无无 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰 持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药 持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位 中中 重重 轻轻 最常用NRS+VRS 疼痛评估疼痛评估 量化原则量化原则 使用使用NRSNRS评分法评分法 疼痛疼痛NRSNRS评分：评分：8 8分，分，持续性疼痛持续性疼痛 疼痛部位疼痛部位：右侧后背疼痛右侧后背疼痛 疼痛性质疼痛性质：躯体：躯体痛和神经病理性疼痛痛和神经病理性疼痛,疼痛为持续性针刺疼痛为持续性针刺样酸痛、胀痛，爆发频率多在肢体活动后明显加重样酸痛、胀痛，爆发频率多在肢体活动后明显加重 加重因素加重因素：肢体活动：肢体活动 疼痛评估疼痛评估 1.持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化（疼痛程度、性质持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化（疼痛程度、性质 变化、爆发痛情况、疼痛减轻以及加重因素、不良反应等）变化、爆发痛情况、疼痛减轻以及加重因素、不良反应等）2.动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 3.止痛治疗期间，应记录用药种类以及剂量滴定、疼痛程止痛治疗期间，应记录用药种类以及剂量滴定、疼痛程 度及病情变化度及病情变化 全面原则全面原则 1.病因、部位、类型（躯体性、内脏性或神经病理性），强度（量病因、部位、类型（躯体性、内脏性或神经病理性），强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查实验室和影像学检查）社会心理因素、既往史。）社会心理因素、既往史。2.入院入院24小时内、入院小时内、入院3天内或稳定后、不少于天内或稳定后、不少于2次次/月月 全面原则全面原则 疼痛评估 动态原则动态原则 入院后进行疼痛筛查和初次评估，给予镇痛药奥施康定入院后进行疼痛筛查和初次评估，给予镇痛药奥施康定 1h1h后进行评估，后进行评估，NRS 6NRS 6分，分，给予吗啡针给予吗啡针10mg10mg 30min30min后评估，后评估，NRS 2NRS 2分分 疼痛控制后，每疼痛控制后，每4h4h评估一次评估一次 阿片药物滴定方法 何时需要滴定?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者 Mercadante S.European Journal of Pain.2007 阿片滴定 -关键在选择 一、选择适宜的药物和剂型 剂 型 药 物 即 释 吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓 释 吗啡，羟考酮，氢吗啡酮 EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定 二、选择简便有效的给药途徂 需考虑的因素 疼痛和 治疗需求 起效和 达峰时间 简便性 安全性 口服给药 仍首选 三、选择恰当的起始剂量 判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据 阿片未耐受者 吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物 阿片耐受者 按每日总量的110-120%兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素 NCCN阿片滴定策略 阿片未耐受者：吗啡起始剂量 5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min 评估 疼痛程度 4分 PI降至 4-6分 PI未降 或增加 PI降至 3分以下 即刻给 原剂量 即刻增量 50-100%24h内 按需给予 2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途徂 阿片耐受者：吗啡起始剂量 前24小时阿片总量的10%-20%阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始剂量（第一日）给药频率 BT剂量 BT次数 24h总量 次日剂量 口服吗啡片 10mg Q4h 口服吗啡片 10mg 3次 10 x6+10 x3=90mg 15mg q4h 15mg for BT 注：BT：Break throgu Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网 如何使用奥施康定进行剂量滴定？药物转换等效剂量 吗啡针 美施康定片 奥施康定 曲马多 可待因 10mg 30mg 15-20mg 50-100mg 200mg 1支 1片 1片半-2片（10mg/片）半片-1片 芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h 奥施康定剂量滴定方法(第1步)疼痛评分4(见疼痛强度评分PAIN-A)或出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)阿片类药物未耐受 阿片类药物耐受 给药60分钟后 再评估镇痛疗效和不良反应 计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2 口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)给药60分钟后 再评估镇痛疗效和不良反应 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至46 疼痛评分降至13 增加50%100%的 速释吗啡 重复相同剂量的 速释吗啡 12小时后 重复相同剂量的奥施康定 如果23个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治