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疼痛机理、分类和多模式镇痛疼痛机理、分类和多模式镇痛 南京军区南京总医院南京军区南京总医院 徐建国徐建国 1 世界卫生组织的疼痛定义：疼痛是组织损世界卫生组织的疼痛定义：疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验体验 2 对患者而言，疼痛是损伤或疾病的信号，影响生对患者而言，疼痛是损伤或疾病的信号，影响生活质量的重要因素。提示应重视，及早治疗，防活质量的重要因素。提示应重视，及早治疗，防止更大或更长久损害止更大或更长久损害 对医生而言，疼痛是疾病的症状，是机体对创伤对医生而言，疼痛是疾病的症状，是机体对创伤或损害的反应或损害的反应 患者有陈述疾病，表达疼痛程度，得到治疗，受患者有陈述疾病，表达疼痛程度，得到治疗，受到尊重，得到心理和精神支持及知情权到尊重，得到心理和精神支持及知情权 3 急性疼痛起病急，严重时伴有循环、呼吸、胃肠道、泌尿急性疼痛起病急，严重时伴有循环、呼吸、胃肠道、泌尿以及内分泌代谢和免疫改变以及内分泌代谢和免疫改变 慢性疼痛持续慢性疼痛持续3 3个月以上，可在无明显原因或组织损伤与个月以上，可在无明显原因或组织损伤与愈合的情况下持续存在。常伴有睡眠和食欲障碍，可导致愈合的情况下持续存在。常伴有睡眠和食欲障碍，可导致抑郁、焦虑、心理和精神改变抑郁、焦虑、心理和精神改变 急性疼痛可能多次发作，每次发作可认为是一次急性疼痛。急性疼痛可能多次发作，每次发作可认为是一次急性疼痛。突发性疼痛是指疼痛刺激突然增强而导致原镇痛方法的短突发性疼痛是指疼痛刺激突然增强而导致原镇痛方法的短时失效，或者定义为接受疼痛治疗的患者在镇痛水平上的时失效，或者定义为接受疼痛治疗的患者在镇痛水平上的短暂性疼痛，与活动相关或不相关短暂性疼痛，与活动相关或不相关 4 急性疼痛如不能被充分控制，也可能因为外周和中枢神经敏化，急性疼痛如不能被充分控制，也可能因为外周和中枢神经敏化，甚至中枢可塑性形成而演变为慢性疼痛，伤害性疼痛此时也具甚至中枢可塑性形成而演变为慢性疼痛，伤害性疼痛此时也具备神经病理性疼痛性质备神经病理性疼痛性质 慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区别。癌痛缓解有赖于肿瘤细胞慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区别。癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀灭和疼痛传导路径的阻断，但不少患者生存时间有限，对药杀灭和疼痛传导路径的阻断，但不少患者生存时间有限，对药物长期使用的副作用顾虑小，而非癌痛患者减轻疼痛和提高生物长期使用的副作用顾虑小，而非癌痛患者减轻疼痛和提高生活质量同样重要。患者可能有与常人一样的预期生命活质量同样重要。患者可能有与常人一样的预期生命 5 急性疼痛发生机制：疼痛的生理性传导分四个阶段，即急性疼痛发生机制：疼痛的生理性传导分四个阶段，即 伤害感受器的痛觉传感伤害感受器的痛觉传感 transductiontransduction 脊髓背角，脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递脊髓背角，脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递 transmisiontransmision 皮层和边缘系统的疼痛整合皮层和边缘系统的疼痛整合 interpretationinterpretation 下行控制和神经介质的疼痛调控下行控制和神经介质的疼痛调控 modulationmodulation 6 一、痛觉传感一、痛觉传感 痛觉伤害感受器是痛觉伤害感受器是A A 纤维和纤维和CC纤维末梢，是周围神经的组纤维末梢，是周围神经的组成部分，细胞体位于脊神经节中成部分，细胞体位于脊神经节中 皮肤，躯体，结缔组织和内脏神经纤维受损导致冲动向中皮肤，躯体，结缔组织和内脏神经纤维受损导致冲动向中枢发散枢发散 局部组织破坏释放的内源性致痛因子是伤害性刺激的第二局部组织破坏释放的内源性致痛因子是伤害性刺激的第二个来源个来源 损伤或炎性反应过程中释放的炎性因子可加重疼痛。损伤或炎性反应过程中释放的炎性因子可加重疼痛。组织修复过程中的神经生长因子等过度表达也刺激疼痛组织修复过程中的神经生长因子等过度表达也刺激疼痛 7 二、痛觉传递：疼痛信号延一级传入纤维向二级传二、痛觉传递：疼痛信号延一级传入纤维向二级传入纤维传递入纤维传递 A A 纤维是有髓鞘纤维，传导快速的信号，终止于纤维是有髓鞘纤维，传导快速的信号，终止于脊髓背角第脊髓背角第I I和第和第V V层。层。CC纤维较细，传导慢速信号，纤维较细，传导慢速信号，终止于脊髓背角第终止于脊髓背角第II II层层 突触前膜包括阿片受体、突触前膜包括阿片受体、NMDANMDA受体、受体、NKNK-1 1受体、受体、capsaicincapsaicin受体、受体、cannabinoidcannabinoid受体以及众多离受体以及众多离子通道子通道 从脊髓到丘脑，已发现不止脊髓丘脑束，共有十从脊髓到丘脑，已发现不止脊髓丘脑束，共有十多条传导束可上行传导疼痛信号多条传导束可上行传导疼痛信号 8 三、疼痛整合三、疼痛整合 丘脑是接受脊髓疼痛信号的第一站，与下述部位有丘脑是接受脊髓疼痛信号的第一站，与下述部位有信号连接：至白质、扣带回和额叶；信号连接：至白质、扣带回和额叶；至网状结构和丘脑核；至网状结构和丘脑核；至边缘系统以及额叶和扣带回；至边缘系统以及额叶和扣带回；至上行性网状系统；至上行性网状系统；至大脑皮层至大脑皮层 9 四、疼痛调控四、疼痛调控 大脑导水管周围灰质连接丘脑、下丘脑和延脑头大脑导水管周围灰质连接丘脑、下丘脑和延脑头端腹内侧网状结构，可对脊髓背角的痛觉传入活端腹内侧网状结构，可对脊髓背角的痛觉传入活动进行疼痛感知的调节动进行疼痛感知的调节 脑和脊髓通过分泌阿片肽，肾上腺素能物质和脑和脊髓通过分泌阿片肽，肾上腺素能物质和5 5-羟色胺能物质调节疼痛羟色胺能物质调节疼痛 10 急性疼痛主要表现为伤害性疼痛，是机体对刺激急性疼痛主要表现为伤害性疼痛，是机体对刺激的正常功能性反应，疼痛的感觉与疼痛强度之间的正常功能性反应，疼痛的感觉与疼痛强度之间有密切关系有密切关系 疼痛的病因去除后，疼痛的传导系统恢复正常，疼痛的病因去除后，疼痛的传导系统恢复正常，常不留有明显的病理生理改变常不留有明显的病理生理改变 11 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 世界疼痛研究会的定义为：原发于神经系统损伤或功世界疼痛研究会的定义为：原发于神经系统损伤或功能紊乱引起的疼痛（能紊乱引起的疼痛（19941994年），此后又修改为原发于年），此后又修改为原发于感觉神经系统损伤所引起的疼痛感觉神经系统损伤所引起的疼痛 疼痛表现为烧灼痛，放射痛，刺痛，电击样痛，常有疼痛表现为烧灼痛，放射痛，刺痛，电击样痛，常有疼痛高敏或异常疼痛疼痛高敏或异常疼痛 疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域，但疼痛区域疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域，但疼痛区域可能较原发病灶有所扩大，并可伴有感觉运动或交感可能较原发病灶有所扩大，并可伴有感觉运动或交感功能丧失功能丧失 12 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 症状和损伤强度不成正比，而且常出现在可见的症状和损伤强度不成正比，而且常出现在可见的组织损伤已愈合或伤害性刺激似已去除的情况下。组织损伤已愈合或伤害性刺激似已去除的情况下。对常规的药物治疗如阿片类药或对常规的药物治疗如阿片类药或NSAIDsNSAIDs药物只有药物只有部分敏感部分敏感 13 神经病理性疼痛的原因神经病理性疼痛的原因 外周敏化外周敏化 中枢敏化中枢敏化 中枢可塑性形成中枢可塑性形成 14 外周敏化外周敏化 损伤神经异位放电损伤神经异位放电 第二信使和第二信使和K K+、NaNa+、ClCl-、CaCa2+2+等相关通道改变等相关通道改变 受损初级神经末梢出芽，尤其是交感神经轴突长受损初级神经末梢出芽，尤其是交感神经轴突长入背根神经节入背根神经节 炎性介质对伤害感受器的致敏炎性介质对伤害感受器的致敏 15 中枢敏化中枢敏化 外周神经冲动传入脊髓使外周神经冲动传入脊髓使NMDANMDA受体活化，受体活化，CaCa2+2+内流，脊髓背内流，脊髓背角神经元兴奋性增高角神经元兴奋性增高 背角背角A A 有髓鞘纤维传入末梢出芽，长入到神经末梢纤维，背角二有髓鞘纤维传入末梢出芽，长入到神经末梢纤维，背角二层神经元接受层神经元接受A A 低阈值的传入刺激低阈值的传入刺激 背角传入通路抑制性中间神经元的抑制作用减低背角传入通路抑制性中间神经元的抑制作用减低 背角的调控中枢性下行性抑制作用的减弱和下行性兴奋性增强背角的调控中枢性下行性抑制作用的减弱和下行性兴奋性增强 炎性和免疫改变，胶质细胞激活，炎性和免疫改变，胶质细胞激活，MAPKMAPK和和P P2 2X X4 4受体过度表达受体过度表达 中枢敏化是丘脑对外界刺激阈值降低，感受阈扩大，脑干自发性中枢敏化是丘脑对外界刺激阈值降低，感受阈扩大，脑干自发性活动增多活动增多 16 中枢可塑性形成中枢可塑性形成 中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制，长中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制，长期中枢敏化可导致神经可塑性形成期中枢敏化可导致神经可塑性形成 神经可塑性变化，贯穿于神经病理性疼痛的始终，神经可塑性变化，贯穿于神经病理性疼痛的始终，存在激活、调节和变异三种状态，与疼痛持续时存在激活、调节和变异三种状态，与疼痛持续时间和强度相关间和强度相关 17 多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势 采用多模式镇痛的理由：采用多模式镇痛的理由：镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点点 目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，必然出现严重副作用必然出现严重副作用 非甾体类消炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量非甾体类消炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量依赖性的，故多模式镇痛可提高镇痛依赖性的，故多模式镇痛可提高镇痛/副作用价值比副作用价值比 18 多模式镇痛的原则多模式镇痛的原则 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）位）镇痛作用相加或协同镇痛作用相加或协同 副作用不相加或反而减少副作用不相加或反而减少 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物 19 多模式镇痛常用配伍多模式镇痛常用配伍 阿片类药阿片类药+非甾体类消炎药非甾体类消炎药 阿片类药包括阿片类药包括u u受体激动药，激动拮抗剂，受体激动药，激动拮抗剂，u u和和k k受体激动剂，部分激动剂受体激动剂，部分激动剂 阿片类药阿片类药+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体类消炎药非甾体类消炎药 曲马多曲马多+非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（+对乙酰氨基酚）对乙酰氨基酚）20 神经病理性疼痛的靶点复杂，相互作用不明确，多模神经病理性疼痛的靶点复杂，相互作用不明确，多模式镇痛的药物配合仍不清楚。在癌痛患者仅证实阿片式镇痛的药物配合仍不清楚。在癌痛患者仅证实阿片类药与抗惊厥药（如普瑞巴林）有镇痛相加作用。类药与抗惊厥药（如普瑞巴林）有镇痛相加作用。神经病理性疼痛治疗的一线药物为抗惊厥药、抗抑郁神经病理性疼痛治疗的一线药物为抗惊厥药、抗抑郁药，但两者之间并无协同作用。曲马多与抗惊厥药合药，但两者之间并无协同作用。曲马多与抗惊厥药合用，不增加不良反应；与抑郁药合用，可能增加药物用，不增加不良反应；与抑郁药合用，可能增加药物的不良反应的不良反应 21 其他药物如作用在其他药物如作用在NMDANMDA受体的氯胺酮，作用在受体的氯胺酮，作用在NaNa+通道的局部麻醉药，作用在辣椒素受体的辣通道的局部麻醉药，作用在辣椒素受体的辣椒素，与其他镇痛药之间并无配伍禁忌，也未证椒素，与其他镇痛药之间并无配伍禁忌，也未证实有协同作用实有协同作用 22