《温疫论》郁热病机论治探析_艾军.pdf

书书书理论研究 温疫论 郁热病机论治探析艾军，曾彩玲，陈斌成，戴铭（广西中医药大学基础医学院，广西 南宁 ；佛山市中医院，广东 佛山 ）摘要 温疫论 郁热的形成与感染疫邪有关，误治可加重郁热。郁热可分卫分、气分、营分的无形郁热和燥屎、积滞、热瘀导致的有形郁热。卫分无形郁热可用柴胡清燥汤“发之”。气分无形郁热可从吐、下、汗解。营分无形郁热可治以养营阴、透热转气之法。营分燥屎热结者，治以承气汤；积滞郁结者，治以芍药汤加大黄；热瘀互结者，轻则治以调胃承气汤，重则治以大承气汤；热减瘀血不去者，继以桃仁承气汤；瘀去热仍在者，治以犀角地黄汤。阐明 温疫论 无形郁热和有形热结的病机和治疗方法，可丰富吴又可学术思想和温疫学说，促进疫病辨证论治理论体系的构建及中医辨证论治方法学的研究。关键词 温疫论；郁热；病机；辨证论治 中图分类号 温疫论 为第部温病学专著，提出戾气学说，创新温疫病因理论，对温病学病因学说及温疫学派的形成影响深远。其在病机阐释中十分重视郁热病机的认识，沿袭了 黄帝内经“火郁发之”、刘河间“阳气怫郁理论”等火热病机理论的精髓，对临床辨证论治起到较好的指导作用。陈大舜指出，戾气“怫郁于经、郁于肌肉、郁于上焦、郁于血分等，以致有学者认为疫证的发生、发展、变化都是疫邪郁结的结果”。可见，郁热病机在疫病中广泛存在，加强相关研究具有必要性。因此，笔者在前期研究的基础上，拟从郁热辨证对郁热病机论治进行探析，以丰富吴又可学术思想和温疫学说。郁热形成的病因病机 疫邪易致郁热吴又可 温疫论 论述温疫的病因为疫气、疠气，性质属热，侵袭人体易使阳气怫郁，产生郁热。如其在 温疫论解后宜养阴忌投参术 中言：“夫疫乃热病也，邪气内郁，阳气不得宣布，积阳为火，阴血每为热搏。”再者，温疫论妄投寒凉药论 述：“邪结膜原，气并为热。”“竟不知热不能自成其热，皆由邪在胃家，阻碍正气，郁而不通，火亦留止，积火成热。”确认疫气、疠气为温热病邪，易致阳气运行障碍，怫郁气机，产生郁热。基金项目：广西自然科学基金重点项目（）；桂派中医经典传承创新团队项目（）作者简介：艾军（），女，博士，教授，主任医师，博士研究生导师通信作者：戴铭（），男，博士，教授，主任医师，博士研究生导师，误治加重郁热 误补加重郁热 温疫论解后宜养阴忌投参术 指出：“暴解之后，余焰尚在，阴血未复，大忌参芪白术，得之反助其壅郁，余邪留伏。”温疫论妄投补剂论 言：“今投补剂，邪气益固，正气日郁，转郁转热，转热转瘦，转瘦转补，转补转郁，循环不已，乃至骨立而毙。”再者，温疫论妄投寒凉药论 云：“本热者，因误投温补，正气转郁，反致热极，故续加烦渴、不眠、谵语等证。”温疫论应补诸证 云：“今感疫气者，乃天地之毒气，补之则壅裹其毒，邪火愈炽，是以设误补之为害。”可见，疫气易致郁热产生，若在病变过程中误用补药，则邪气不能外达，而致闭门留寇，加重气机怫郁。误用寒凉加重郁热 温疫论服寒剂反热 论：“今投寒剂，抑遏胃气，气益不伸，火更屈曲，所以反热也。”可知，苦寒之药易凝滞气机，若寒凉药物剂量过大，以致冰伏邪气，疫邪无出路可泄，则气机升降出入失常，愈壅愈郁，越郁越热。误用破气加重郁热 温疫论妄投破气药论 述：“今疫毒之气，传于胸胃，以致升降之气不利，因而胀满，实为客邪累及本气，但得客气一除，本气自然升降，胀满立消。若纯用破气之品，津液愈耗，热结愈固，滞气无门而出，疫毒无路而泄。”由此可见，疫毒致无形之气郁滞产生胀满，宜令疫毒外泄，则胀满自除；若误用破气药损伤正气，正气伤，津液耗，则无力使疫毒之邪外透，更易加重郁热。郁热病机及其论治热、郁、瘀的病机始终贯穿于温病发生发展的全过程，可将郁热病机概括为“热、郁、瘀”及无形郁热、有形热结两方面。结合卫气营血辨证、三焦辨证，笔 ：安徽中医药大学学报 第 卷 第期 年月 者提出郁热辨证方法，将温病分为无形郁热证和有形郁结证。温疫论 中亦广泛存在无形郁热、有形热结的郁热病机及其相关论治。无形郁热论治 卫分无形郁热论治疫邪郁于经，出现营卫运行障碍，阳气郁阻，导致卫气之温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合的功能失常，此为卫分无形郁热，常出现发热、汗出异常等表现。发热为温疫的主症，吴又可指出发热的主要机制为疫邪阻碍，人体阳气郁阻、壅闭。如 温疫论原病 述：“疫邪所着或遇饥饱劳碌、忧思气怒，正气被伤，邪气始得张溢，营卫运行之机，乃为之阻，吾身之阳气，因而屈曲，故为热。其始也，格阳于内，不及于表，故先凛凛恶寒，甚则四肢厥逆。阳气渐积，郁极而通，则厥回而中外皆热，至是但热而不恶寒者，因其阳气之通也午后潮热者，至是郁甚，阳气与时消息也，自后加热而不恶寒者，阳气之积也。”又如 温疫论服寒剂反热 指出：“阳气通行，温养百骸，阳气壅闭，郁而为热。且夫人身之火，无处不有，无时不在，但喜通达耳。不论脏腑经络，表里上下，血分气分，一有郁阻，即便发热，是知百病发热，皆由于壅郁。”因此，治疗发热不仅可以使用“以寒治热”法，也宜配合“火郁发之”法。汗出异常，指当有汗而无汗，或不当有汗而汗出，或汗出过多等异常的出汗症状。这与正邪斗争、邪正盛衰等密切相关。汗出不畅，主要因疫邪怫郁于经，阳气不布所致。如 温疫论战汗 论述：“疫邪表里分传身热未除，脉近浮，此邪气怫郁于经，表未解也，当得汗解。如未得汗，以柴胡清燥汤和之。”可见，疫邪怫郁于经者，治以发散怫郁，使气机宣通，疫气外达，方用柴胡清燥汤。该方由柴胡、黄芩、陈皮、甘草、天花粉、知母组成，方中柴胡、黄芩清泄疫疠；知母、天花粉清气生津；陈皮、甘草行气理中，诸药合用以助发散气机、解除怫郁。气分无形郁热论治疫邪郁于胸膈、郁于胃，未与有形病理产物结合时，或里结已去，郁阳暴伸，致热盛气壅等，皆为气分之无形郁热。温疫论邪在胸膈 述：“温疫胸膈满闷，心烦喜呕，欲吐不吐，虽吐而不得大吐。腹不满，欲饮不能饮，欲食不能食，此疫邪留于胸膈，宜瓜蒂散吐之。”可知，疫邪郁于胸膈致气机升降失常，胃失和降，产生气分无形郁热，故见胸膈满闷、心烦喜呕、欲吐不吐、欲食不能食等。此时，治法应遵 素问阴阳应象大论“其高者，因而越之”，采用涌吐法治疗，使疫邪外透、气机宣通。方用瓜蒂散，由瓜蒂、赤小豆、栀子组成。瓜蒂苦泄涌吐；赤小豆味甘酸，降泄除满，配合瓜蒂一升一降，调畅气机；栀子苦寒而性宣扬，可宣解胸中邪气，畅达胸膈气机。疫邪郁于胃腑，未与有形病理产物结合时，可致气机升降失常，产生气分无形郁热，出现胀满、发热，甚至阳厥等症。如 温疫论妄投破气药论 言：“今疫毒之气，传于胸胃，以致升降之气不利，因而胀满。”又如 温疫论论阳证似阴：“温疫阳证似阴者，始必由膜原，以渐传里，先几日发热，以后四肢逆冷；伤寒阳证似阴者，始必由阳经发热，脉浮而数，邪气自外渐此传里，里气壅闭，脉体方沉，乃至四肢厥逆，盖非一日矣。”温疫论论阴证世间罕有 再述：“究其所以然者，盖不论伤寒、温疫传入胃家，阳气内郁，不能外布，即便四逆，所谓阳厥是也。又曰，厥微热亦微，厥深热亦深。其厥深者，甚至凉过肘膝，脉沉而微，剧则通身冰冷，脉微欲绝，虽有轻重之分，总之为阳厥。”此时，应该用承气类方，逐去疫邪，解除胃气壅郁。即 温疫论注意逐邪勿拘结粪 之“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设”，故虽为气分无形郁热，亦可用承气类方逐邪解郁。若原本疫邪在里内结，下后里结散开，疫邪无所依附，郁阳暴伸，亦为气分无形郁热。如 温疫论下后身反热 述：“应下之证，下后当脉静身凉，今反发热者，此内结开，正气通，郁阳暴伸也。”治此证可采用柴胡清燥汤去天花粉、知母，加葛根；正如 温疫论下后脉反数 所述：“既下厥回，去炉减被，脉大而加数，舌上生津，不思水饮，此里邪去，郁阳暴伸也，宜柴胡清燥汤去天花粉、知母，加葛根，随其性而升泄之。”由此可见，气分无形郁热证候复杂，病位不定，治法多样，或从吐解，或从下解，亦可汗解，尤以汗与下法为重，可视为祛邪愈病的重要途径，均为透邪外出，解除怫郁。营分无形郁热论治营分无形郁热阶段为疫气热郁至极，内有血瘀，乃血分阶段的前期，此时疫毒炽盛，阻滞气机，则内迫营血，灼伤血络，外溢肌肤，易发斑疹。如叶天士 温热论 所述：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”在温病过程中，斑疹既是邪热深入营血的标志，也提示邪热有外透之机。温疫论原病 论述：“从外解者，或发斑，或战汗、狂汗、自汗、盗汗。”又 温疫论统论疫有九传治法 云：“此邪气外传，由肌表而出。或自斑消，或从汗解。斑者有斑疹、桃花斑、紫云斑；汗者有自汗、盗 ：安徽中医药大学学报 第 卷 第期 年月 汗、狂汗、战汗之异。此病气之使然，不必较论，但求得斑、得汗为愈疾耳。凡自外传者为顺，勿药亦能自愈。间有汗出不彻而热不退者，宜白虎汤；斑出不透而热不退者，宜举斑汤；有斑汗并行而愈者，若斑出不透，汗出不彻而热不除者，宜白虎合举斑汤。”再者，温疫论发斑战汗合论 述：“所以从战汗者，可使顿解；从发斑者，当图渐愈。”温疫论统论疫有九传治法 云：“若斑出不透而热不退者，宜举斑汤。”疫邪入营，损伤营阴，正虚不能透邪，可出现斑出不透而热不退；若再误治，正气进一步损伤，甚则斑毒内陷。即 温疫论发斑 述：“若复大下，中气不振，斑毒内陷则危，宜托里举斑汤。”故营分有热，损伤营阴，正气虚损，致斑出不透而热不退时，应使用托里举斑汤。托里举斑汤由白芍、当归、穿山甲、升麻、柴胡、白芷组成。方中当归、白芍养营阴以扶正，防止邪气进一步深入血分；合穿山甲通络和营；升麻、柴胡宣透邪毒；白芷为风药，可轻扬升散，有向上升发、向外开泄之势，使邪热从深转浅，透达外出，即叶天士 温热论 之“入营犹可透热转气”。故疫毒炽盛，阻滞气机，则内迫营血，损伤营阴，治法为养营阴，透热转气；若合并气分热盛，则加入白虎汤加强清热透邪力量，名白虎合举斑汤，即吴鞠通 温病条辨卷一上焦篇 之“白虎本为达热出表”。有形热结论治 燥屎郁结论治若疫热之邪耗伤肠道津液产生燥屎，阻碍气机运行之路，形成燥屎郁结，致热不得外泄，即气分之有形热结，治疗上应以承气汤泄其热结，畅达气机，逐邪外出。如 温疫论大便言：“大便闭结者，疫邪传里，内热壅郁，宿粪不行，蒸而为结，渐至坚硬，下之结粪一行，瘀热自除，诸证悉去。热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度，宜大承气汤。”温疫论注意逐邪勿拘结粪 曰：“但有病久失下，燥结为之壅闭，瘀邪郁热，益难得泄，结粪一行，气通而邪热乃泄，此又前后不同。总之，邪为本，热为标，结粪又其标也。能早去其邪，安患燥结也。”温疫论内壅不汗 曰：“今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能气液蒸蒸以达表。凡见表里分传之证，务宜承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解。”温疫论妄投破气药论 曰：“既而肠胃燥结，下既不通，中气郁滞，上焦之气不能下降，因而充积，即膜原或有未尽之邪，亦无前进之路，于是表里上中下三焦皆阻，故为痞满燥实之证。得大承气一行，所谓一窍通，诸窍皆通，大关通而百关尽通也。向所郁于肠胃之邪，由此而下。”可见，吴又可对有形燥屎郁结的病机十分重视。积滞郁结论治吴又可认为，疫邪与肠道积滞相结，阻滞气机，或邪气客于下焦，气血壅滞成积，致邪热不得外泄，形成积滞郁结，治疗上可予芍药汤加大黄逐邪泄热、畅达气机。即 温疫论注意逐邪勿拘结粪 所述：“假令滞下，本无结粪，初起质实，频数窘急者，宜芍药汤加大黄下之。此岂亦因结粪而然耶，乃为逐邪而设也。或曰得毋为积滞而设与？余曰：非也。邪气客于下焦，气血壅滞泣而为积，若去积以为治，已成之积方去，未成之积复生，须用大黄逐去其邪，是乃断其生积之原，营卫流通，其积不治而自愈矣。”芍药汤加大黄方由芍药、当归、槟榔、厚朴、甘草、大黄组成。方中大黄泄热下行、凉血化瘀；白芍、当归柔肝润燥、和血养阴；槟榔、厚朴宽肠理气、消积行滞。全方泄热活血、解郁散结。热瘀互结论治疫热之邪与血相搏，阻碍气机，致热不得外泄，形成热瘀互结，轻则可出现发黄证，重则为蓄血证。如 温疫论蓄血 所述：“发黄一证，胃实失下，表里壅闭，郁而为黄，热更不泄，搏血为瘀。凡热经气不郁，不致发黄，热不干血分，不致蓄血，同受其邪，故发黄