眩晕症的归因讨论.pptx

眩晕症的归因讨论 急诊科规培住院医罗应军 眩晕 这一症状在急诊科出现频繁 以女性多见，常伴随恶心、呕吐、等自主神经症状，头晕，头重脚轻、飘浮感、平衡不稳感以及震动幻视等。病因多样化 眩晕专病门诊前3位分别为良性阵发性位置性眩晕、慢性主观性头晕和前庭性偏头痛。既往在眩晕症病因中占重要地位的“椎基底动脉供血不足”“颈性眩晕”在该调查中未见一例，建议临床医师在诊断这两种疾病时要慎重。-李斐 王兴国等眩晕专病门诊患者病因分析，中华医学杂志2017年4月11日第97卷14期 BPPV（位置性眩晕、耳石症）定义：指患者由于重力方向改变头位所诱发的、突然出现的短暂性眩晕（持续时间通常不超过1min）和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，容易复发。病因（50-97%）为特发性，目前公认的机制为耳石颗粒的移动导致耳内淋巴的流动或密度变化导致的症状。诊断标准：1.相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（持续时间通常不超过1min）2.位置实验中出现眩晕及特征性位置性眼震。3.排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心里精神源性眩晕等。BPPV（位置性眩晕、耳石症）治疗：手法复位Epley法或Semont法；手术治疗；前庭康复训练；药物疗法（改善内耳循环，如倍他司汀，只能作为辅助作用）慢性主观性头晕 由于该病在诊断上缺乏客观的诊断依据，尤其在非精神、神经科门诊，医师缺乏经验，不易识别患者潜在的情绪障碍，而更倾向于将此类疾病归因于一些慢性疾病，比如高血压、糖尿病、高脂血症、颈椎病、脑供血不足等 刘博、-刘延、关静子等.老年眩晕的社区调查与相关因素分析.中华耳科学杂志，20064（4）:254-257.DOI:10.3969/j.issn 前庭性偏头痛（VM）前庭症状+偏头痛 诊断标准：A：至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时。B：伴或不伴先兆的偏头痛 C：在至少一半的前庭发作中伴随1或多项偏头痛表现。A：至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时。前庭症状包括：眩晕自发性、诱发性（位置性、头运动诱发、视觉诱发），头晕伴恶心，前庭视觉症状 B：伴或不伴先兆的偏头痛 有偏头痛病史 无先兆的偏头痛：头痛符合以下2项以上（单侧、搏动性、中重度，日常活动加重），头痛发作期间伴随至少一条（恶心、呕吐、畏光、畏声）有先兆的偏头痛，先兆包括可逆性视觉、感觉、言语、言语。治疗 具有自限性 需注意排除颅脑肿瘤及后循环缺血梗死，故前庭性偏头痛在诊断过程中一定要有“排除其他相关疾病”一条，以避免颅脑肿瘤患者遭到误治、误诊。梅尼埃-中华鼻咽头颈外科杂志梅尼埃诊治指南2017 定义：原因不明的以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，临床表现为发作性眩晕、波动性耳听力下降，耳鸣、耳闷胀感。发病机制：不明；目前公认的机制主要有内淋巴管阻塞与内淋巴吸收障碍学说。诱因：通常较多，包括疲劳、精神紧张、情绪激动、睡眠障碍、不良生活事件、天气、季节变化。临床表现：1.眩晕,常伴有恶心、呕吐等自主神经功能紊乱和走路不稳等平衡功能障碍，发作持续时间多持续20min至12小时。2.听力下降。3.耳鸣及耳闷胀感。梅尼埃-中华鼻咽头颈外科杂志梅尼埃诊治指南2017 诊断：1.2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min至12小时；2.病程中至少有一次感音性听力下降；3.患耳波动性听力下降、耳鸣、耳闷胀感；4.排除如前庭性偏头痛、突发性耳聋、耳石症、迷路炎、前庭阵发症、药物中毒、后循环缺血、颅内占位性病变、及继发性迷路积水。临床分期：根据听力来分期。检查：1.听力学检查、2.前庭功能检查3.平衡功能检查、5.内听道-桥小脑颅脑MRI、6.病因学检查。治疗目的：减少或控制眩晕，改善听力及耳鸣、耳闷胀感 梅尼埃-中华鼻咽头颈外科杂志梅尼埃诊治指南2017 发作期：1.前庭抑制剂，包括抗组胺、苯二氮唑类、抗胆碱能、抗多巴胺类，原则上使用不超过72h；常用药物：异丙嗪、苯海拉明、安定、氟哌利多。2.糖皮质激素：急性期眩晕严重或听力下降明显可酌情口服或静脉给与糖皮质激素。3.支持治疗：如恶心、呕吐，可适当不也支持（如诊断明确，在次基础上可给与甘露醇、碳酸氢钠等脱水剂）间歇期1.宣教，减轻患者恐惧心理；2.调整生活方式，规律作息、避免不良情绪、压力、减少盐分摄入、避免咖啡因制品、烟草、酒精；3.倍他司汀（改善内耳循环）4.利尿5.鼓室注射药物6.鼓室脉冲治疗7.手术8.康复锻炼。后循环缺血-中国后循环缺血的专家共识 背景：1.VBI“椎基底动脉供血不足”的认识经历的一个坎坷的过程，最终被淘汰。2.几项重要认识：（1）后循环缺血的主要病因时动脉硬化，而非颈椎骨质增生；（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞（3）无论是临床或是影像学检查都无法可靠的界定既非正常又非缺血的状态（4）虽然头晕/眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。后循环缺血-中国后循环缺血的专家共识 定义：是指后循环的TIA和脑梗死 同义词：椎基底动脉系统缺血、后循环的TI与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加强权成像发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。危险因素：主要是导致动脉粥样硬化栓塞的因素，而颈椎估值增生压迫椎动脉并非是。后循环缺血-中国后循环缺血的专家共识 症状：头晕，肢体面部麻木、无力，头痛，呕吐，复视，短暂意识障碍，视觉障碍，行走不稳或跌倒。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。诊断：详细的病史、体格检查神经系统诊断检查是诊断的基础。要注意了解各种血管性危险因素，要注重对脑神经和共济运动的检查。对于头晕眩晕的患者，一定要进行Dix-Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕。检查：主要是MRI检查，头部CT只适用于排除出血和不能行MRI检查的患者。TCD可发现椎动脉狭窄或闭塞。Dix-Hallpike Dix-Hallpike：具体操作步骤如下（以右侧为例）：患者坐于检查床上，检查者位于患者后方或前方，双手把持其头部，向右转45度，保持此体位不变，迅速将体位改为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30度，头位始终保持45度不变，观察眩晕和眼震情况。由于眩晕和眼震的出现存在潜伏期，检查时本体位需保持30秒。后半规管BPPV患者常于患耳向下时诱发出眩晕和眼震。眼震为垂直扭转性，眼震快相垂直于头顶（上跳性眼震），同时快相向测试耳，即向地性眼震。上半规管BPPV，为患耳向上时可诱发出眩晕和眼震，眼震为垂直扭转性，眼震快相向下（向足侧，下跳性眼震），同时会看到朝向对侧（背地性眼震或离地性眼震）的扭转成分。后循环缺血-中国后循环缺血的专家共识 治疗：处置与前循环缺血性卒中相同。起病h内的给与静脉溶栓或有条件者行动脉溶栓，对于不适合溶栓且无禁忌症患者，应给与阿司匹林mg天治疗.预防 宣教