鼻咽部低级别乳头状腺癌1例_严诗琪.pdf

病例报告病例报告DOI：10.11724/jdmu.2023.03.18鼻咽部低级别乳头状腺鼻咽部低级别乳头状腺癌癌 1 例例严诗琪1，2，姜义道1，熊欣1，沈敏1，陈启林3，饶春4，廖波5（1.荆州市中心医院 耳鼻咽喉科，湖北 荆州 434020；2.宁夏医科大学 临床医学院，宁夏 银川 750000；3.武汉第三医院放射科，湖北 武汉 430000；4.荆州市中心医院 病理科，湖北 荆州 434020；5.荆州市中心医院 肿瘤科，湖北 荆州434020）关键词鼻中隔；乳头状腺癌；TTF-1；手术中图分类号R765文献标志码B文章编号：1671-7295(2023)03-0273-06Low-grade nasopharyngeal papillary adenocarcinoma:a case reportYAN Shiqi1,2,JIANG Yidao1,XIONG Xin1,SHEN Min1,CHEN Qilin3,RAO Chun4,LIAO Bo5(1.Department of Otolaryngology,Jingzhou Central Hospital,Jingzhou 434020,China;2.School of ClinicalMedicine,Ningxia Medical University,Yinchuan 750000,China;3.Department of Radiology,Wuhan ThirdHospital,Wuhan 430000,China;4.Department of Pathology,Jingzhou Central Hospital,Jingzhou 434020,China;5.Department of Oncology,Jingzhou Central Hospital,Jingzhou 434020,China)Keywords nasal septum;papillary adenocarcinoma;thyroid transcription factor-1;operation 1临床资料患者，女，16 岁。因“左侧鼻塞 1 年”于 2019 年7 月 15 日入荆州市中心医院。患者 1 年前出现左侧鼻塞，伴流涕，偶回吸涕中带血，伴嗅觉减退，伴头昏，未诊治，症状无好转，于 2019 年 6 月 18 日曾就诊我科门诊，行电子鼻咽镜检查提示双侧鼻腔后端堵塞，鼻咽顶壁见一巨大新生物堵塞后鼻孔，正常结构窥不清（图 1）。本次以“鼻咽肿物”收入院。入院后体格检查：体温 36.2，脉搏 84 次/min，呼吸 20 次/min，血压 126/80 mmHg，神志清，精神尚可，专科检查：外鼻无畸形，皮肤无充血，双侧鼻腔黏膜慢性充血，双侧下鼻甲肥大，未见明显异常分泌物，鼻中隔向右偏曲，鼻咽部见巨大新生物。双耳廓无畸形，乳突区无红肿及压痛；双侧耳道畅洁；鼓膜完整，标志清。音叉试验（C256）：韦伯试验居中，林纳试验双侧（+）。颈部未触及明显肿大淋巴结。实验室检查：血常规，血凝常规，尿常规，肝、肾功能，病毒标志物等正常。纯音听阈测定：双耳听力大致正常。声导抗：双耳 A 型曲线。鼻咽部 CT 示鼻后孔及鼻咽腔见类圆形软组织密度影，直径约 27 mm，CT 值约 36 Hu，边界清楚，光滑，双侧咽隐窝对称，清晰，鼻中隔后端骨质吸收（图 2）。查鼻咽 MRI 提示肿瘤性病变（图 3），后鼻孔鼻咽腔区可见一类圆形团块影，呈长 T1 长 T2 异常信号，DWI上为高信号，双侧颈部多发淋巴结增大。考虑鼻咽恶性肿瘤可能性大，拟于 2019 年 7 月 26 日全麻下行等离子刀辅助下鼻内镜下鼻咽部肿物切除术，患者体型消瘦，为防止术中大出血，术前 3 天行自体备血，以备术中输血用。术前 1 天鼻咽部新生物血管造影术检查肿物血供是否丰富，必要时行介入栓塞术以减少术中出血，DSA 检查示双侧颈总动脉、颈内、外动脉依次显影，均未见扩张、狭窄，鼻咽部后鼻孔区域未见异常染色（图 4）。术中出血少，回输自体备血。患者如期于全麻下行等离子刀辅助下鼻内镜下鼻咽部肿物切除术，鼻内镜下见鼻中隔向右偏曲，双侧鼻腔可见下鼻甲肥大，中鼻甲向内突出，中鼻道稍狭窄，鼻咽部可见巨大肿物，来源于鼻中隔后端，上端与鼻咽部相连。骨折外移双侧下鼻甲，骨折外移双侧中鼻甲，扩大鼻腔，在鼻中隔后端自下向上切除肿物，到达鼻咽部后自前向后切除肿物，留有安全缘，可见第一作者简介：严诗琪（1991-），女，主治医师。E-mail：q921014489 通信作者：沈 敏，副主任医师。E-mail：大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）273肿物包膜完整，完整切除肿物后自口腔取出，肿物大小约 4 cm4 cm（图 5）。最后予以鼻咽部止血纱布填塞，鼻甲回位。手术完毕，术后回输自体血。术后病理回报乳头状腺癌，免疫组化：TTF-1 及 EMA 阳性，Galectin-3 少 量 阳 性，Tg、S100 及 PAS 阴 性，Ki67 约3%（图 6）。符合鼻咽部低级别乳头状腺癌（low-gradenasopharyngeal papillary adenocarcinoma，LGNPPA）诊断。复查电子鼻咽镜可见血痂样物，无活动出血。术后恢复良好，于 2019 年 8 月 2 日出院。2019 年 9 月 3日开始入肿瘤科行局部放疗，放疗剂量 5 000 cgy，共25 次。放疗结束后每 3 个月随访一次，随访期间患者ABA.自右侧鼻腔见鼻中隔后端巨大新生物；B.自左侧鼻腔见鼻中隔后端巨大新生物。图 1电子鼻咽镜检查（2019 年 6 月 18 日）Fig.1 Electronic nasopharyngoscope examination(2019-06-18)鼻后孔及鼻咽腔见类圆形软组织密度影，直径约 27 mm，CT 值约36 Hu，可见鼻中隔骨质吸收。图 2CT 检查（2019 年 7 月 20 日）Fig.2 Image of CT scan(2019-07-20)ABCDEFA.T1WI 平扫矢状位见鼻咽区一类圆形团块影；B.T1WI 平扫；C.T2WI 平扫；D.T1WI 增强横断位可见咽隐窝清晰，病灶边界清楚；E.T1WI 增强矢状位见中度强化，来源于鼻中隔后端；F.DWI 为高信号。图 3MRI 检查（2019 年 7 月 19 日）Fig.3 Images of MRI scan(2019-07-19)274严诗琪，等：鼻咽部低级别乳头状腺癌 1 例一般情况良好，未见复发，局部鼻咽 MRI 及增强检查：鼻咽黏膜未见明显增厚或肿块影，增强扫描示黏膜强化，未见其他异常强化影；双侧咽隐窝、咽鼓管咽口存在，DWI 未见明显弥散受限高信号影，斜坡骨质信号欠均匀，增强扫描示斜坡强化欠均匀，斜坡骨质信号较前相仿。术后随访 3 年余，截至末次随访（2022年 12 月 15 日）未见复发（图 7）。2讨论低级别乳头状腺癌非常罕见，目前国内外文献报道发生率非常低，且仅占鼻咽恶性肿瘤发生率的0.38%0.48%1。该病发病无明显男女性别差异，发病年龄 964 岁，中位年龄 34 岁2。肿瘤可见于鼻咽图 4血管造影检查Fig.4 Digital subrtaction angiography(DSA)ABA.鼻咽肿物（鼻中隔面）；B.鼻咽肿物（鼻咽面）。图 5切除病灶肉眼观Fig.5 Gross appearance of excisedABCDA.肿瘤呈乳头状生长，分枝复杂，部分轴心纤维化伴玻璃样变。细胞呈假复层，异型性大，核拥挤，排列紊乱（HE 200）；B.EMA 部分阳性（IHC 200）；C.TG 阴性（IHC 200）；D.TTF-1 阳性（IHC 200）。图 6病理检查结果Fig.6 Pathological findings大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）275的任何部位，但更常见的是在顶部，其次是侧面，鼻咽后壁，鼻中隔后缘3-6。本例起源于鼻中隔后端。目前 LGNPPA 的发病机制尚不明确，由于甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）与 LGNPPA形态学相似，Oide 等7探讨了在 PTC 中突变的基因BRAF 和 N-RAS，是否同样出现在 LGNPPA，但结果显示是阴性的，因此认为两者没有相同的分子发病机制。鉴于放射线与甲状腺癌有明显相关性，而甲状腺癌与 LGNPPA 有形态学相似性，故有学者考虑放射线是否与 LGNPPA 发病有关，而在文献中患者前期因脑部肿瘤有放疗病史，后期发现患 LGNPPA，故考虑放射线可能引起该病，目前没有进一步文献证实该推论2。既往文献已证实 EB 病毒（EBV）感染与鼻咽肿瘤的发生相关，所以也有学者考虑该病毒与 LGNPPA 有关，但 EBV 原位杂交研究结果为阴性，未能证明该病毒与此病有关8。TTF-1 是诊断 LGNPPA 关键性的免疫组化特征。通常 TTF-1 在肺癌和甲状腺癌有特征性的强阳性表达，为何在 LGNPPA 中也会表达 TTF-1，目前考虑以下 3 种机制9：（1）LGNPPA 起源于异位甲状腺组织；（2）TTF-1/NKX2-1 的基因重排可能引起TTF-1 异常表达；（3）LGNPPA 可能来源于异常分化的肺组织或甲状腺组织。该病临床表现多有鼻塞、鼻出血、鼻咽及鼻腔异物感等，部分伴有头昏、头痛、声嘶、耳鸣、耳闷10，还有少数为体检时发现肿物1。CT 检查显示鼻咽部肿物，大部分病例显示没有骨质破坏1,11。核磁共振成像显示在 T1 加权像中表现为中度信号，并且在 T2加权像高信号11。肉眼观肿瘤外观呈乳头状、息肉状或菜花状，部分带蒂6,12。部分肿物质地柔软，表面光滑13。镜下见病理组织呈乳头状，乳头拥挤，间质为纤维血管轴心，部分伴玻璃样变性，部分乳头的纤维血管轴心内见砂砾体6。乳头表面被覆单层或假复层柱状瘤细胞，部分区域见梭形细胞14，细胞核呈圆形或卵圆形，核仁小，可见核沟，细胞质少呈嗜酸性。免疫表型：瘤细胞 CK（AE1/AE3）、CK7、CK19、EMA、VIM、vimentin 及 TTF-1 阳性，MC、CK5/6、P53、CK20、P63、P40、平滑肌肌钙蛋白、CDX-2、TG 和S100 阴性3,15。文献中 Ki67 多5%1,13。第五版 WHO 分类将鼻咽乳头状腺癌更名为低级别乳头状腺癌，以强调其惰性临床经过16。低级别乳头状腺癌，也被称为甲状腺样低级别乳头状腺癌2。该病主要特征为 CK19 和 TTF-1 表达阳性，TG 和 PAX-8 表达阴性 1,16。LGNPPA 影像学检查没有明显特异性，主要结合病理来诊断。该病需与多形性低度恶性腺癌（polymo-ABCDA.T1WI 增强横断位示双侧咽鼓管、咽隐窝显示清楚（2019 年 8 月 28 日）；B.T1WI 增强矢状位示鼻咽顶后壁增厚（2019 年 8 月 28 日）；C.横断位，双侧咽隐窝、咽鼓管咽口存在（2022 年 12 月 15 日）；D.矢状位，鼻咽部黏膜未见明显增厚及肿块影，增强示黏膜强化，未见其他异常强化影（2022 年 12 月 15 日）。图 7术后 MRI 检查（2019 年 8 月 28 日、2022 年 12 月 15 日）Fig.7 Postoperative MRI examination(2019-08-28，2022-12-15)276严诗琪，等：鼻咽部低级别乳头状腺癌 1 例rphous low-grade adenocarcinoma，PLGA）5,17、鼻咽转移性甲状腺乳头状腺癌、转移性腺癌、双相性滑膜肉瘤等相鉴别。PLGA 与低级别乳头状腺癌可有相似的浸润性