眩晕之耳石症2013.12.ppt

眩晕之耳石症 山东省千佛山医院 中医科 程广清 眩晕与头晕 头晕多是用来描述几个完全不同的主观状态的笼统的概念。大体可以分为：眩晕（真性眩晕）头晕（假性眩晕）头昏（非眩晕）眩 晕 是空间的定位障碍，是一种运动幻觉或错觉，感觉外界或自身在沿着一定的方向旋转、移动或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。多伴有恶心呕吐、眼震、站立不稳。头晕没有明确的旋转感觉，只是“头重脚轻”、欲失去平衡的感觉假性眩晕。头昏头重、头闷、头沉、头胀感，头脑不清或迷迷糊糊感觉。注：眩晕伴有恶心呕吐、站立不稳感。头昏不伴有恶心呕吐、站立不稳。头昏、眩晕，均意识清楚。眩晕的分类 周围性眩晕 中枢性眩晕 周围性眩晕 良性发作性位置性眩晕（BPPV）前庭神经元炎 Meniere 病 突发性耳聋 迷路炎 迟发性膜迷路积水 Hunt 综合征、耳硬化症、内耳缺血、自身免疫内耳病 眩晕的分类 眩晕的分类眩晕的分类 中枢性眩晕 椎基底动脉系统供血不足（VBI）后循环缺血（PCI）颈性眩晕 肿瘤 黄帝内经 素问 至真要大论曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。素问 六元正纪大论曰：“木郁之发甚则耳鸣旋转”。灵枢 海论曰：“脑为髄之海髓海不足则脑转耳鸣”。孙思邈无风不作眩 刘完素无火不作眩 朱丹溪无痰不作眩 张景岳无虚不作眩 王清任无瘀不作眩 传统文化爱惜身体，拒绝医学解剖，所以古时候解剖医学发展困难。中国儒学文化的兴起，占统治地位，越发阻碍了解剖医学的发展。尤其是唐宋时期理学的兴盛，“齿发肌肤，受之父母”！去发如割头！阻碍中医外科发展，越发注重内科探索。西医实验医学，加快人体研究，对人体的认识迅速深入。眩晕的发病机理眩晕的发病机理 视觉感受器视觉感受器 前庭感受器前庭感受器 本体感觉器本体感觉器 共同维持人的平衡共同维持人的平衡 前庭系统前庭系统 视觉视觉 人体的平衡三联人体的平衡三联 本体感觉本体感觉 前庭系统前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境的主要部位 发生眩晕和头晕的机理发生眩晕和头晕的机理 耳朵的两大功能：听声、平衡 前庭系统的解剖基础前庭系统的解剖基础 椭圆囊椭圆囊 （UtricleUtricle）球囊（球囊（SacculeSaccule）三个半规管：三个半规管：水平半规管（水平半规管（Horizontal CanalHorizontal Canal）前半规管前半规管 （Anterior CanalAnterior Canal）后半规管后半规管 （Posterior Canal Posterior Canal ）外周前庭器官包括三个半规管，椭圆囊、球囊外周前庭器官包括三个半规管，椭圆囊、球囊 前庭系统的解剖基础前庭系统的解剖基础 半规管的感受器在壶腹嵴半规管的感受器在壶腹嵴 椭圆囊和球囊感受器在囊斑椭圆囊和球囊感受器在囊斑 壶腹嵴的适宜刺激壶腹嵴的适宜刺激 结构特点：三条半规管各处于一个平面,彼此间约互成直角。每条半规管有一个壶腹嵴：壶腹帽是一胶状物、呈悬浮状态、具有弹性；毛细胞的纤毛埋植在壶腹帽中。动毛的方位在各半规管不同:水平半规管位于近壶腹侧(正中线侧);上、后半规管位于近半规管侧。半规管的功能半规管的功能 转椅实验 开始左转 转椅实验 匀速旋转与旋转突然停止 半规管的功能半规管的功能 转椅(开始左转)实验功能反应动画 由转椅实验可见：旋转开始时：出现前庭-脊髓反射(歪头踢腿)及前庭性眼球震颤等功能反应。转椅(匀速与突停)实验功能反应动画 匀速旋转时：不出现上述反应 旋转突停时：出现上述相反的反应。眼震颤：概念：指不随意的节律性眼球往返运动的现象。慢动相：眼球朝一方向缓慢移动的现象称慢动相。(是刺激前庭器官引起的，与旋转方向相反)快动相：眼球再突然移回原位的现象称快动相。(是中枢矫正性运动，与旋转方向一致)因快动相便于观察,临床上把快动相方向规定为眼震颤的方向。生理意义：慢动相能使眼前连续通过的物体,在眼内聚焦成短暂不动的物像,借以看 清物体,辨别身体在空间的移动方向。眼震颤的持续时间可反映前庭功能正常与否。正常人眼震颤约持续15 40sec,过长或过短都说明前庭功能有过敏或减弱的可能。选拔飞行员、航海员及某些项目运动员时,转椅试验是一种常用方法。椭圆囊的功能椭圆囊的功能 椭圆囊的功能椭圆囊的功能 耳石膜是一胶质板,内含许多细小的耳石(碳酸钙结晶)和蛋白质,其比重大于内淋巴,任何原因引起耳石膜与毛细胞的纤毛发生相对位移(直线变速运动),都是囊斑的适宜刺激。囊斑的适宜刺激 椭圆囊的囊斑位于椭圆囊的前壁下部、内壁底部,囊斑中的毛细胞呈水平位,纤毛朝上,纤毛的游离端均嵌在毛细胞上方的耳石膜中。电镜显微图(Lim,1969)可以看到耳石呈圆柱状 大小不一的碳酸钙结晶体（位觉砂）从椭圆囊脱落成为耳石 当水平面直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制。椭圆囊囊斑的适宜刺激是头部水平方向的直线加减速运动椭圆囊囊斑的适宜刺激是头部水平方向的直线加减速运动 感受水平平面上头部的直线加减速运动,产生运动感觉。调整躯体肌的紧张性,引起姿势调节反应,维持身体平衡。过久、过强的刺激也可引起植物神经性反应(运动病)。椭圆囊的功能椭圆囊的功能 球囊的功能球囊的功能 囊斑的适宜刺激 球囊囊斑位于球囊的内侧壁,囊斑中的毛细胞呈斜挂位,纤毛朝外侧壁水平伸出,纤毛的游离端也嵌入悬在纤毛一侧的耳石膜中。球囊的功能球囊的功能 当垂直直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制 球囊囊斑的适宜刺激是头部垂直方向的直线加减速运动球囊囊斑的适宜刺激是头部垂直方向的直线加减速运动 乘电梯时的功能反应过程乘电梯时的功能反应过程 感受垂直平面上头部的直线加减速运动,产生运动感觉。调整躯体肌的紧张性,引起姿势调节反应,维持身体平衡。过久、过强的刺激也可引起植物神经性反应(运动病)。也感受静态时头部相对于重力方向的位置变化。球囊的功能球囊的功能 总结总结 椭圆囊内含有能感觉位置变化的感受器称为位觉斑，主要感受头部水平方向的直线加减速运动 球囊内含有能感觉位置变化的感受器，称为位觉斑，主要感受头部垂直方向的直线加减速运动 半规管内含有能感觉位置变化的感受器，称为壶腹嵴，可感知空间任何方向的角速度刺激 中枢前庭神经核 监测头部在空间的位置变化监测头部在空间的位置变化 传入信息：主要来自半规管、椭圆囊和球囊 双侧前庭核有抑制性联系 发出投射神经纤维至眼动神经核发出投射神经纤维至眼动神经核 前庭眼动反射：VOR 发出投射神经纤维至脊髓运动神经核发出投射神经纤维至脊髓运动神经核 前庭脊髓反射 损伤单侧前庭核引起三联症损伤单侧前庭核引起三联症 眼震 平衡失调 旋转性眩晕 前庭系统的解剖基础前庭系统的解剖基础 外周前庭的动脉血供外周前庭的动脉血供 椎动脉 基底动脉 椎基底动脉系统 颈内动脉系统 良性发作性位置性眩晕(BPPV)（耳石异位症）BPPVBPPV是最常见的周围性眩晕症是最常见的周围性眩晕症 占眩晕门诊的占眩晕门诊的343450%50%平均起病年龄：平均起病年龄：5454岁岁(11(118484岁岁)女女:男男=2:1=2:1 107/10107/10万万/年年 耳石症的最基本症状 良性阵发性位置性眩晕（良性阵发性位置性眩晕（BPPVBPPV），俗称耳石症，），俗称耳石症，是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有自限性、常见的前庭周围性疾发作，是一种具有自限性、常见的前庭周围性疾病。可为原发性，也可为继发性。病。可为原发性，也可为继发性。最常见的诱发眩晕的位置变化：躺下、坐起、抬最常见的诱发眩晕的位置变化：躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身头、低头和平卧翻身 不伴耳鸣或耳聋不伴耳鸣或耳聋 眩晕短暂（数秒钟或数十秒钟）而强烈眩晕短暂（数秒钟或数十秒钟）而强烈 BPPVBPPV的病因（耳石症）的病因（耳石症）半规管耳石症半规管耳石症(canalithiasis)(canalithiasis)：（常见）：（常见）耳石游离于半规管耳石游离于半规管 壶腹嵴顶耳石症壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis)(cupulolithiasis)：（少见）：（少见）耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中中 两种耳石症模式图两种耳石症模式图 BPPV诊断（Dix-Hallpike试验）治 疗 随着随着BPPVBPPV的病因和病理生理机制的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长的逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方法日趋简便足的进步，治疗方法日趋简便 BPPVBPPV首选复位治疗，辅以药物治首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。疗，久治无效者可考虑手术治疗。BPPV BPPV 虽属自愈类疾病，虽属自愈类疾病，但病程长短不一但病程长短不一 ；部分可持续数月或数年，重者可长期丧部分可持续数月或数年，重者可长期丧失工作及生活自理能力；失工作及生活自理能力；早期治疗和干预有助于早日康复。早期治疗和干预有助于早日康复。（一）保守治疗（二）保守治疗 药物治疗药物治疗 选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。神经的症状。常用药物：常用药物：中药：重镇安神、滋阴潜阳、补肾填精。中成药：眩晕宁冲剂、银杏叶片等。西药：静脉内碳酸氢钠；钙离子拮抗剂：如西比灵等；苯二氮卓类药物：敏使朗；神经营养类药物：甲钴胺。（三）保守治疗 BPPVBPPV的复位疗法的复位疗法 DixDix和和HallpikeHallpike于于5252年首先详细地描述了本病，年首先详细地描述了本病，并提出体位复位疗法并提出体位复位疗法 8080年年Brandt and DaroffBrandt and Daroff根据壶腹脊顶结石提出单根据壶腹脊顶结石提出单次手法复位法次手法复位法 9292年年Epley Epley 根据管结石症理论提出手法复位法根据管结石症理论提出手法复位法 19941994年年VannucchiVannucchi提出提出HCHC-BPPVBPPV的复位手法的复位手法 1.EpleyEpley手法手法 患者取坐位，向患侧转头患者取坐位，向患侧转头4545度并迅速变度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做换为仰卧位，头稍伸出床沿做3030度半悬度半悬垂位，患耳向下；垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头然后缓慢向健侧转头4545度度,使健耳向下；使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头缓慢向健侧转头4545度度,保持此头位回到坐保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾位，头转向正中同时头前倾3030度。度。Epley耳石复位法 A:从起始坐位改变为平卧位 B:头伸出做悬垂位，向患侧转头45度 C:头转回中线位，头向健侧转 45度 D:身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度 E:保持此头位回到坐位,含胸低头30度 *上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失 Epley管结石复位法 Keep head turn and to sitting Turn forward chin down 20 degrees Head and body rotated to 135 degrees from supine Rotate 45 degrees contralateral Reclined head hanging 45 degree turn Step 1.后半规管垂直 Step 2.后半规管水平 Step 3.后半规管旋转 Step 4.后半规管恢复至垂直 耳石在后半规管中的行径耳石在后半规管中的行径 SemontSemont手法手法 Semont Semont 手法手法 19881988年提出年提出 大约大约5050-60%60%的病人经一次操作后完