《中国病案》2023年第24卷第7期·16·子病历系统数据互通不理想，存在漏传、错传现象；电子病历系统缺少逻辑校验，对缺项、漏项和存在的逻辑错误缺少数字化把控；临床医师输入诊断时，系统无法抓取整个疾病诊断名称中间部分汉字的首字母，导致无法精准找到对应的诊断。3.3改进措施3.3.1强化培训宣教病案书写质量的第一责任人是临床医师，规范临床医师对诊断的书写，着重病历书写规范以及主要诊断选择的培训至关重要。结合DRG绩效和医保付款制度改革内容，组织对临床医师进行DRG知识以及ICD编码规则的讲解。严格落实三级医师责任制，上级医师要及时对诊断把关，从源头上控制各类缺陷信息的发生。3.3.2多方联动改进病案室联合医保办，建立各科微信对接群，针对缺陷病案，及时与临床科室进行有效沟通；质量管理科设置奖惩措施，每月整理各科集中问题进行通报，对临床医师进行重点指导和监督；医务科派出中医医师对西医医师进行中医临床诊疗术语培训，并对培训效果进行考核。通过多方联动，切实提高住院病案首页诊疗信息填写质量[3]。3.3.3完善信息系统充分利用现代化信息技术，以信息化建设来促进病案质控体系，通过建立数据关联，实现后台数据的自动抓取收集，保证电子病历系统中住院病历首页关键点数据的一致性。结合临床医师书写方式，优化字段输入的检索方式，并在住院病案首页中设置逻辑校验与弹窗提醒，有效减少临床医师填写时的错填和漏填，同时也减少病案质控人员花费的时间和精力，提高质控效率[5]。3.3.4加强编码员培训一名优秀的编码员不仅要具备过硬的专业知识，更要熟知临床知识。在编码时，编码员不能一味照搬，需仔细的阅读病案，结合实际情况进行编码。在定期参加相关培训班提高编码业务能力的同时，编码员更要不断学习临床知识，多向临床医师讨教。病案室定期组织编码员前往结对科室下临床跟查房，补充临床医学知识，提高病案阅读及编码质量。住院病案首页填写的质量好坏直接影响DRG绩效以及医保支付，需要临床科室、病案室、信息科、医保办等多部门共同协作，各部门明确职责与分工，发现问题及时沟通商讨，提出改进方案，确保DRGs数据质量，为医院管理、绩效、医保付费及科研等各项考核提供保障[6]。参考文献[1]国家中医药管理局办公室.国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知：国中医药办医政发[2017]1号[A/OL].(2017-1-17).http://www.natcm.gov.cn/yizhengsi/gong...
