11297份住院病案首页缺陷分析及对策_潘启英.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 16子病历系统数据互通不理想，存在漏传、错传现象；电子病历系统缺少逻辑校验，对缺项、漏项和存在的逻辑错误缺少数字化把控；临床医师输入诊断时，系统无法抓取整个疾病诊断名称中间部分汉字的首字母，导致无法精准找到对应的诊断。3.3 改进措施 3.3.1 强化培训宣教 病案书写质量的第一责任人是临床医师，规范临床医师对诊断的书写，着重病历书写规范以及主要诊断选择的培训至关重要。结合 DRG 绩效和医保付款制度改革内容，组织对临床医师进行 DRG 知识以及 ICD 编码规则的讲解。严格落实三级医师责任制，上级医师要及时对诊断把关，从源头上控制各类缺陷信息的发生。3.3.2 多方联动改进 病案室联合医保办，建立各科微信对接群，针对缺陷病案，及时与临床科室进行有效沟通；质量管理科设置奖惩措施，每月整理各科集中问题进行通报，对临床医师进行重点指导和监督；医务科派出中医医师对西医医师进行中医临床诊疗术语培训，并对培训效果进行考核。通过多方联动，切实提高住院病案首页诊疗信息填写质量3。3.3.3 完善信息系统 充分利用现代化信息技术，以信息化建设来促进病案质控体系，通过建立数据关联，实现后台数据的自动抓取收集，保证电子病历系统中住院病历首页关键点数据的一致性。结合临床医师书写方式，优化字段输入的检索方式，并在住院病案首页中设置逻辑校验与弹窗提醒，有效减少临床医师填写时的错填和漏填，同时也减少病案质控人员花费的时间和精力，提高质控效率5。3.3.4 加强编码员培训 一名优秀的编码员不仅要具备过硬的专业知识，更要熟知临床知识。在编码时，编码员不能一味照搬，需仔细的阅读病案，结合实际情况进行编码。在定期参加相关培训班提高编码业务能力的同时，编码员更要不断学习临床知识，多向临床医师讨教。病案室定期组织编码员前往结对科室下临床跟查房，补充临床医学知识，提高病案阅读及编码质量。住院病案首页填写的质量好坏直接影响 DRG绩效以及医保支付，需要临床科室、病案室、信息科、医保办等多部门共同协作，各部门明确职责与分工，发现问题及时沟通商讨，提出改进方案，确保 DRGs 数据质量，为医院管理、绩效、医保付费及科研等各项考核提供保障6。参考文献 1 国家中医药管理局办公室.国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知：国中医药办医政发20171 号A/OL.(2017-1-17).http:/ 2 杨成.基于三级公立医院绩效考核的病案首页缺陷分析J.中国病案,2020,21(1):23-25.3 申敏.某医院 2021 年住院病案首页 ICD 编码质量分析J.中国医院统计,2022,29(3):183-187.4 姚媛英,陈珍初,丁光霞,等.安徽省某三甲医院住院病历之类分析J.中国病案,2020,21(7):15-18.5 王芸,刘正荣,严华倩.建立审核规则库以提升病案首页质量的实践探讨J.中国数字医学,2021,16(10):41-44.6 许丹.住院病案首页培训对 DRGs 数据的影响J.中国病案,2019,20(5):17-19.(2022-01-06 收稿)11 297 份住院病案首页缺陷分析及对策 潘启英 摘要 目的 回顾性分析西藏自治区某院住院病案首页填写缺陷，以进一步提高住院病案首页数据质量。方法 采取整群抽样法，对某医院 2019 年 1 月 1 日-12 月 31 日全年出院病案共 11 297 份进行住院病案首页检查，发现缺陷问题进行统计分析。结果 住院病案首页中有 4437 份存在缺陷，总缺陷率 39.28%。缺陷共发生频次 6146 次，缺陷率中基本信息占 4.56%、诊断信息占 42.34%、手术及操作信息占 31.01%、医疗信息占 22.10%。发生缺陷率的科室由高到底依次为 ICU、外科、全科、妇产科内科、干部保健科和儿科。结论 住院病案首页缺陷率最高的是诊断和手术操作信息填写不全，重点缺陷是主要诊断选择错误。应加强住院病案首页填写的培训、完善奖惩制度和信息化建设，提高住院病案首页数据质量。1 关键词 住院病案首页；缺陷；对策 Analysis and Countermeasures of Defects in the Front Pages of 11Analysis and Countermeasures of Defects in the Front Pages of 11,297 Inpatient Medical Records 297 Inpatient Medical Records Pan Qiying Abstract Abstract Objectives Objectives This study aims to retrospectively analyze the deficiencies in filling in the front page of inpatient medical records in a hospital in the Tibet Autonomous Region,in order to further improve the data quality of the first page of inpatient medical records.MethodsMethods Using the cluster sampling method,a total of 11,297 discharged medical records in a hospital from January 1,2019 to December 31,2019 were inspected on the front page of the inpatient medical records,and the deficiencies were statistically analyzed.ResultsResults There were 4437 defects in the front pages of inpatient medical records,with a total defect rate of 39.28%.A total of 6146 defects occurred,and the defect rate included basic information accounting for 4.56%,diagnostic information accounting for 42.34%,surgery and operation information accounting for 31.01%,and medical information accounting for 22.10%.The departments with defect rates from high to low were ICU,surgery,general practice,obstetrics and gynecology,cadre health care,and pediatrics.ConclusionsConclusions The defect rate on the front page of inpatient medical records was the incomplete filling of diagnosis and surgical operation information,and the key defect was the wrong selection of the main diagnosis.Hospitals should strengthen the training of filling in the front page of medical 拉萨市人民医院病案统计科，西藏自治区，拉萨市，850000 中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 17records,improve the reward and punishment system and information construction,and improve the data quality of the front page of inpatient medical records.KeywordsKeywords Medical record front page;Defect;Countermeasure FirstFirst-authorauthors addresss address Medical Records and Statistics Department of Lhasa Peoples Hospital,Lhasa 850000,Tibet Autonomous Region,China 住院病案首页是住院病案信息的综合反映，是整份病案的浓缩。在大数据时代下，随着医院管理手段的不断更新，医院绩效考核和医保付费制度改革的持续推进1，住院病案首页的重要性日渐凸显。病案统计科对 2019 年住院病案首页缺陷进行分析，并针对问题提出改进措施，从而有效提高住院病案首页数据质量。1 资料与方法 1.1 资料来源 采取整群抽样法，从某医院病案统计科对医院 2019 年 1 月 1 日-2019 年 12 月 31 日全年出院病案共 11 297 份进行住院病案首页检查，发现缺陷问题进行统计分析。1.2 方法 以原卫生部发布的 2011 版住院病案首页填写说明和 2016 年原国家卫计委发布的住院病案首页数据质量填写规范(暂行为依据和标准，由病案科质控人员对住院病案首页中除费用以外项目的填写进行逐项检查，应填项未填者视为漏填，未按规范填写、填写内容与病案内容不符或违反逻辑关系者视为错填，错填和漏填均为缺陷2，按项目和科室分别进行统计汇总与分析。运用 Excel 表对数据进行整理和统计分析，计算相关缺陷率，缺陷率=缺陷份数/抽取份数100。2 结果 2.1 缺陷基本情况 检查 11 297 份住院病案首页，有 4437 分存在缺陷，缺陷率 39.28%。住院病案首页缺陷共发生频次 6146 次，其中基本信息缺陷 280次，缺陷率 4.56%；诊断信息缺陷 2602 次，缺陷率 42.34%；手术及操作信息缺陷 1906 次，缺陷率31.01%；医疗信息缺陷 1358 次，缺陷率 22.10%，见表 1。表 1 住院病案首页缺陷项目情况汇总表n(%)类别 缺陷项目 缺陷次数 缺陷率(%)基本信息 姓名、民族 87 1.44 年龄、身份证号码 127 2.10 地址、电话、邮编 59 0.97 婚姻状况，联系人关系 7 0.12 诊断信息 漏诊断 1335 51.31 主要诊断 259 9.95 次要诊断 911 35.01 门急诊诊断 97 3.73 手术及操作 漏填手术及操作 891 46.75 信息 主要手术及操作 108 5.67 手术及操作顺序 57 2.99 其他手术及操作 391 20.51 手术切口愈合等级和手术级别 130 6.82 麻醉方式 204 10.70 手术或麻醉医师姓名 125 6.56 医疗信息 入院病情 410 6.77 损伤、中毒的外部原因 298 4.92 转科 113 1.86 输血 141 2.33 签字 98 1.62 续表 1 住院病案首页缺陷项目情况汇总表n(%)类别 缺陷项目 缺陷次数 缺陷率(%)离院方式 76 1.25 其他 222 3.66 合计 6146 100.00 2.2 科室分布情况 住院病案首页缺陷以 ICU、外科、全科医学科、妇产科居前，分别达到了 85%、58.77%、47.61%和 43.02%，其余缺陷率从高到低依次为内科、干部保健科和儿科，见表 2。表 2 各科室住院病案首页填写缺陷表n(%)科室 抽