7例亲体肝移植术后合并呼吸...合胞病毒感染患儿的护理体会_陈春利.pdf

*研究也存在一定的局限性，例如干预时间较短，未观察患儿住院时的肺功能指标改善效果，今后将进一步研究改良式拍背吸痰法对雾化治疗肺炎患儿肺功能的影响，以期为临床护理提供理论依据。参 考 文 献 陈燕燕 喜炎平注射液联合特布他林、布地奈德雾化吸入治疗儿童支气管肺炎的效果及对炎症指标的影响 儿科药学杂志，（）：陈雪，朱海玲，孙合圣，等 高渗盐水雾化后拍背吸痰在毛细支气管炎患儿治疗中的效果观察 重庆医学，（）：栾雯，邵红，鲁晓宁 振动排痰与人工叩击排痰在重症肺炎排痰护理中的应用效果 实用临床医药杂志，（）：中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志，（）：关燕红，王兵，丘诗缘，等 有效排痰护理在慢性阻塞性肺疾病急性加重合并型呼吸衰竭患者中的应用 当代护士（中旬 刊），（）：毕金霞，王书书，刘敏 叩背与电动吸痰在婴儿肺炎辅助治疗中的效果分析 河北医药，（）：詹卉 集束化护理干预对支气管肺炎患儿雾化吸入治疗的效果观察 湖南中医药大学学报，（）：尹丽娟，宝凌云，姚静 机械振动辅助排痰在新生儿感染性肺炎中的应用效果 昆明医科大学学报，（）：夏桂英，毛精英，黄少兵 密闭式吸痰法联合机械通气对新生儿呼吸机相关性肺炎的临床效果 实用临床医药杂志，（）：，曾筱，吴宏伟 封闭式吸痰技术在新生儿呼吸窘迫综合征中的疗效评价 新疆医科大学学报，（）：石泽亚，秦月兰，祝益民，等 纤维支气管镜肺泡灌洗联合振动排痰治疗重症肺炎机械通气患者的效果观察：一项 例患者前瞻性随机对照研究 中华危重病急救医学，（）：本文编辑：曾丽琼 工作单位 重庆医科大学附属儿童医院肝胆外科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室 儿童营养与健康重庆市重点实验室 重庆 作者简介 陈春利，女，本科，护师通信作者 易强收稿日期 儿科护理 例亲体肝移植术后合并呼吸道合胞病毒感染患儿的护理体会陈春利 易强 韩环立 陈开玲 摘 要 呼吸道合胞病毒是引起急性呼吸道感染的常见病原体，是免疫力低下婴幼儿死亡的最主要原因之一。本文总结了 年 月 年 月重庆医科大学附属儿童医院肝胆外科收治的 例亲体肝移植术后合并呼吸道合胞病毒感染患儿的护理体会，主要包括呼吸道管理、静脉补液的护理、感染预防与控制等，以期为临床儿童肝移植术后护理工作提供借鉴。关键词 儿童；亲体肝移植术；呼吸道合胞病毒感染；护理体会呼吸道合胞病毒（，）是一种非节段性负链 病毒，属于肺病毒科。对全球儿童的生命健康造成了严重的威胁，据统计，全球每年有 万 万名 岁以下儿童因 感染住院治疗，万人死亡。是引起儿童病毒性呼吸道感染最主要的原因，婴儿特别是 个月以下的婴儿和高危婴儿感染风险极高，病死率也较高。随着外科技术的日益成熟，肝移植技术已成为治疗终末期肝病的有效方法，其中，儿童肝脏移植术正在快速发展，对挽救终末期肝病患儿有非常重要的意义。但儿童肝移植手术时间长、过程复杂、创伤大，以及儿童年龄小、术后需服用免疫抑制剂等因素容易造成患儿发生肺部病毒感染，也容易导致合胞病毒感染。因此，亲体肝移植术患儿术后的呼吸道护理非常重要。本院肝胆外科收治了 例亲体肝移植术后合并呼吸道合胞病毒感染的患儿，经过团队的精心治疗及护理后，所有患儿均康复出院，现将护理体会报告如下。临床资料 年 月 年 月重庆医科大学附属儿童医院肝胆外科收治了 例亲体肝移植患儿，其中男性 例，女性 例；最小年龄为 个月，最大年龄为 个月 ，中位年龄为 个月；基础疾病均为胆道闭锁。患儿入院后，对其进行相关检查，术前无呼吸道感染症状。供受体之间为亲属关系，全部为自愿无偿捐献肝脏，并获得了医院伦理委员会的批准，术前均签署手术知情同意书，供体术前均无感染。患儿入院后进行多学科联合会诊，并完善当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）各项术前准备；例患儿均在全身麻醉 气管插管 吸入麻醉下进行亲体供肝左外叶背驮式肝移植术，其中 例患儿为 血型不相容供肝肝移植，其余 例为 血型相同供肝肝移植。例患儿的术中出血量为 ，中位出血量为 ；手术时间为 ，中位手术时间为 ；术后呼吸机辅助时间为 ，中位通气时长为；停留时间为 ，中位时间为 。术后予肝素钠、华法林钠片抗凝，根据药物敏感试验结果选择合适的抗生素抗感染，使用更昔洛韦抗巨细胞病毒感染，使用他克莫司胶囊联合激素抗排异等治疗。患儿术后 内开始鼻饲他克莫司初始剂量为 （），术后第 天静脉注射糖皮质激素本组病例使用的药物为甲泼尼龙琥珀酸钠，剂量为 （），并逐日递减，术后 周更换为口服甲泼尼龙片，初始剂量 （）。每日动态监测患儿移植肝的 超情况、肝肾功能、他克莫司血药浓度等。本组 例患儿亲体肝移植术后呼吸道合胞病毒感染的发生时间为术后 ，中位发生时间为 ；持续时间为 ，持续时间中位数 。主要临床表现为低热、心率及呼吸增快、咳嗽、烦躁、轻微吸气性三凹征、拒食、轻度脱水征、腹泻等。治疗效果：例患儿经过精心的治疗及护理后均康复出院，术后随访显示患儿各项指标恢复良好。护理 术前护理 术前评估合理地评估与纠正患儿的营养不良及神经认知发育障碍是移植术前评估的重要内容。移植术前对患儿的心肺功能、肾脏功能、营养状态、神经认知发育等情况进行综合评估。对于出现以上症状的患儿，先请相关专科会诊，进行对症处理（如：对于营养不良的患儿，给予有针对性的营养支持，必要时通过留置胃管或肠外营养的途径补充营养），待情况好转后请相关专家评估，再进行术前准备。术前准备 手术前一天进行交叉配血，通知血库备血，并查看备血情况；做青霉素皮试；向患儿家属交代禁食禁饮注意事项。本组患儿均进食配方奶，术前 禁食。考虑患儿长时间禁食以及手术时间不确定的因素，从患儿禁食 开始予以静脉补液（静脉输入 葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液），以避免患儿发生低血糖等不适症状。术日前一晚及术晨进行肠道准备（使用开塞露纳肛），并使用 聚维酮碘和伏立康唑进行皮肤准备，在操作中注意为患儿保暖，避免患儿受凉；做好家属心理护理；术前 使用抗生素预防感染。术后护理 病情观察 患儿术后无自主呼吸，在气管插管下转入 治疗。待患儿恢复自主呼吸、病情平稳后，由本科室高年资医生（职称为主治医师以上）进行会诊，然后转回普通病房继续治疗。在患儿转回病房后，对其进行心电监护、给予低流量鼻导管吸氧，做好各引流管、皮肤护理，密切观察伤口情况，严格遵医嘱使用药物，监测患儿出入量等情况，严格遵守无菌操作原则。呼吸道管理患儿术后出现呼吸道合胞病毒感染，而呼吸道的管理会影响患儿病情恢复，甚至影响最终的手术治疗效果，因此做好患儿的呼吸道管理十分重要。首先，建立专案小组，确认管理机制，再制定个性化护理方案：组建专案小组，由护士长担任组长，小组成员包括 名具有丰富肝移植护理经验的护理人员及 名肝移植组医生；参照肝脏移植肺部感染诊断标准中的肺部感染症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）、胸部摄片检查结果（肺纹理增粗、伴或不伴有胸腔积液）建立肺部感染监测表，表格内容包括体温、白细胞计数、痰培养结果、分泌物的性质及量等；通过病例讨论、头脑风暴法分析合胞病毒感染的各个环节，参考相关专家共识、治疗指南进行资料筛选、分析，结合本科室患儿的特点制定个性化护理方案。保持呼吸道通畅 亲体肝移植术合并呼吸道合胞病毒感染患儿的呼吸道护理以保证呼吸道通畅、有效呼吸为主要原则。咳嗽是最重要的呼吸系统保护性反射之一，可清除气道中过多的黏液和异物，有助于正常的黏液纤毛运转清除，确保气道通畅。但是本组患儿均小于 岁，自主咳嗽常达不到需要的力度，因此需采用叩背等方法帮助患儿有效排除痰液。指导患儿家属给患儿叩背，即利用手掌大鱼际肌、小鱼际肌或整个手掌缘紧贴背部皮肤进行叩击，使痰液松动，促进痰液咳出，同时也减轻了患儿呼吸做功，减少了氧耗，叩击的力量以患儿可耐受或者痰液可以顺利排出为宜，及时清理呼吸道痰液，避免发生误吸和呛咳。吸痰与雾化 外科手术术后容易引起呼吸道相关并发症，如术后肺炎，雾化治疗可有效减轻肺部炎症的临床症状。本科室常用的雾化药物有乙酰半胱氨酸、布地奈德混悬液、硫酸特布他林雾化液、沙丁胺醇、复方异丙托溴铵，三、四级手术术后患儿进行雾化治疗时常规使用单一的雾化药物，但是由于肝移植术后伴有呼吸道合胞病毒感染患儿的呼吸道症状较重，同时合并喘息等症状，因此需联合使用，雾化药物。在使用雾化药物前先评估患儿的痰液量和黏稠度，对于痰量多、黏稠度高或已经堵塞呼吸道的患儿，治疗顺序为：先吸痰雾化治疗再吸痰；对于仅是痰液黏稠、不易吸出的患儿，治疗顺序为：先进行雾化治疗再吸痰。根据雾化药物的药理作用确定药物使用顺序为：使用沙丁胺醇或者硫酸特布他林雾化液扩张气管然后使用布地奈德混悬液抗炎最后使用乙酰半胱氨酸止咳化痰。对于痰液比较黏稠且量较多的患儿，在雾化使用过程中，医务人员严密观察其呼吸道情况，防止痰液稀释后反流而堵塞气道，引起窒息。静脉补液的护理呼吸道合胞病毒感染患儿大多存在厌食、拒食的表现，对于进食量少或者几乎未进食的患儿，给予补液。根据患儿的体重及补液原则计算补液量，补液原则如下：以内小儿的每日生理需要量是 ；对于 以内的小儿，其每日生理需要量为第一个 按照 进行补充，第二个 按照 的液体量进行补充；超过 的小儿，其补液量是 加上超出 以外的体重按 来补充液体量。输液时严格控制输液速度婴幼儿为 （），即 滴，减少循环负担，在条件允许的情况下可以使用输液泵输液，便于控制输液速度。另外，静脉补液还可以起到稀释痰液的作用，有助于痰液顺利排出。感染预防与控制科室院感小组与专案小组共同制定检查表，表格内容包括气道管理、健康宣教、饮食管理、环境管理（环境、物表消毒等），每班对照检查表内容落实相关措施并签字，未落实者注明原因。每日专案组组长对措施落实过程进行管理和监控，针对存在的问题提出整改措施，必要时请医院院感科指导，同时对科室保洁人员也进行培训。做好消毒工作，加强病房环境的消毒，设置单独保护性隔离房间，病房门口粘贴醒目标识（标识内容为“此房间为移植病房，请勿互相窜病房”），病房早晚各通风 ，病房早晚各进行 空气消毒；患儿入室前对房间进行空气培养，严格执行手卫生，病房门前张贴“入室清洁手，更换专用鞋，穿好隔离衣，戴好口罩、帽子”的提示语。讨论本组患儿为亲体肝移植术后患儿，年龄小（小于 岁），术后出现呼吸道合胞病毒感染，有低热（）、气促、轻微三凹征等症状，夜间烦躁，夜间睡眠时间约为 。因此，术后严密观察患儿病情是非常重要的。肝移植术后患儿受手术时间长、气管插管时间长及使用免疫抑制剂等相关因素影响，感染发生率更高，严重影响了手术预后。呼吸道合胞病毒感染大大增加了治疗难度，增加了患儿的痛苦，导致患儿家属的消极情绪更加严重。因此，积极预防呼吸道的感染尤其是合胞病毒感染等对疾病预后有非常重要的意义。进行肝移植手术的胆道闭锁患儿年龄小，术前无法进行深呼吸及有效咳嗽训练，术后也无力自行咳嗽排痰，且患儿合并呼吸道合胞病毒感染，这大大增加了患儿术后护理难度。本研究总结了 例亲体肝移植术后合并呼吸道合胞病毒感染患儿的护理经验，主要包括呼吸道管理、静脉补液的护理及感染预防与控制等，实施上述护理措施能降低并发症的发生率，促进患儿早日康复出院。参 考 文 献 ，（）：，：，（）：任康轶，任洛，邓昱，等 年重庆地区 例急性下呼吸道感染住院患儿呼吸道合胞病毒流行特征分析 中国当代儿科杂志，（）：郑树森 肝脏移植 北京：人民卫生出版社，：中华医学会器官移植学分会；中国医师协会器官移植医师分会 中国儿童肝移植临床诊疗指南（版）中华移植杂志（电子版），（）：，：，（）：孙超，高伟 小儿肝移植受者的术前评估 实用器官移植电子杂志，（）：张学文，杨永生，盛基尧 术前补液意义及合理选择 中国实用外科杂志，（）：冉江华，李望，张升宁，等 肝移植术后细菌感染的诊治 器官移植，（）：中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组 人工气道气囊的管理专家共识（草案）中华结核和呼吸杂志，（）：中华医学会重症医学分会 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（）中华内科杂志，（）：叶林燕，周海荣，李文莉，等 普米克令舒联合博利康