北方训练伤人工韧带重建前交叉韧带术后重返训练场康复与评估——基于改良Delphi方法制定中国专家共识.pdf

149创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.3 专家共识 北方训练伤人工韧带重建前交叉韧带术后重返 训练场康复与评估基于改良 Delphi 方法 制定中国专家共识人工韧带重建前交叉韧带术后康复与评估专家共识制定小组关键词 人工韧带；康复；共识；重返训练Key words：Artificial ligament；Rehabilitation；Consensus；Return to training中图分类号：R686 DOI：10.16048j.issn.2095-5561.2023.03.01 文章编号：2095-5561（2023）03-0149-06军人群体因日常长时间、高强度训练致使训练伤情况时有发生，不同军种、训练内容、训练强度和不同地域之间存在一定相关性。北方特有的气候条件和异于其他地区的军训项目使得训练伤的发生率不同于其他地区，近期相关流行病学调查显示北方不同兵种训练伤发生率为：陆军 39.0%、海军 21.6%、空军 20.4%。在训练伤类型中，骨与关节损伤占训练伤类型 50%以上。训练伤好发部位以双下肢为主，占 61.8%，下肢训练伤以膝关节半月板、前交叉韧带损伤占比大。关于前交叉韧带损伤的诊治问题目前临床中已趋于成熟，手术技术及移植物选择上也衍生出许多新方案。自体移植物常被外科医师认为是前交叉韧带重建（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）术中移植物选择的金标准，但在自体移植物不满意或不能应用时，人工韧带同样被外科医师认为是很好的替代方案，人工韧带用于ACLR 术最初起于 20 世纪 70 年代，至今已有 50 年以上的历史，人工韧带在 ACLR 术中已被广泛应用。有研究发现，人工韧带在 ACLR 手术中充当着不可替代的角色。即便如此，术后仍有部分患者存在移植物固定失效、关节功能恢复不满意等情况1-3。究其原因，除了手术技术、治疗方式不当外，忽视术后康复内容和对重返运动时机把握不当等问题也不容忽视4-5。因此，在以上背景下，由北部战区总医院发起相关学术会议，旨在制定关于军事训练伤 ACLR术后有关康复与评估内容相关专家共识以便临床医师和术后康复领域从业者参考。本共识属学术性指导意见，如下条款内容仅针对于 ACLR 术中，临床实际中需结合患者自身情况酌情而定。1 制定流程 1 1 共识专家选择 邀请中国国内有关专家构成共识制定小组，专家选择按照如下标准：（1）全国级运动医学学会委员；（2）全国级康复学会委员；（3）前交叉韧带损伤治疗领域活跃研究者；（4）过去5年内有相关文献发表者；（5）从事康复专业和相关工作 10 年以上者；（6）共识发起人推荐者。初步确定共识制定专家来自全国 8 个省、自治区或三甲医院共计 29 位，专家中高级职称 22 人、中级职称 7 人；从事骨科运动医学（15.76.9）年；在手术量上，10 名手术量在 100 台以上，4 名专家手术量在 500 台以上；在从事康复专业和相关工作上，11 名专家从业 10 年以上，4 名专家从业时间在 15 年以上；科研方面，23 名专家近 5 年至少发表过 1 篇以上关于前交叉韧带手术和（或）康复领悟相关的科研论文，6 名专家发表过 5 篇以上。1 2 共识起草 制定小组分 3 个组成部分：起草小组、患者小组、专家小组。起草小组与患者小组商定有关 ACLR 后康复与评估工作相关工作事宜，总结出术后关注热点话题，就热点话题进行关键词检索，检索数据库包括 Pubmed、Elsevier、万方数据库以及CNKI 数据库，检索关键词为：前交叉韧带损伤、韧带重建、人工韧带、康复、评估，将如上条款进行排列组合检索文献，排除基础研究、重复研究、信息缺失、内容不符等文献。按如上标准筛选文献后就文献中提到术后热点话题相关内容进汇总，初步拟定 11 项术后康复与评估工作相关条款。1 3 轮回调查 由两轮问卷调查（线上沟通）就初步拟定条款进行投票，由起草小组根据 Sqrague 方法调查，专家意见使用 5 级量表进行收集，包括完全同通信作者：项良碧，E-mail：150创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.3意、部分同意、部分反对、完全反对和不确定，初步拟定条款中满足如下任意一项即为通过：（1）完全同意 70%；（2）部分同意 75%；（3）完全同意+部分同意 80%。满足如下任意一项即为不通过：（1）完全反对 10%；（2）部分反对15%；（3）完全反对+部分反对 20%。如上述条件均不满足则记为待定条款，经共识起草小组修改后重新投票。第一轮投票结束后，就专家意见对条款进行增删、修改成一稿准备第二轮投票。第二轮投票选项使用李克特 3 级量表作为选项，包括同意、不同意、不确定。条款若满足同意 90%记为通过；若不同意（和/或）不确定 10%记为不通过。综合专家投票意见对不通过条款进一步修改出二稿准备面对面会议投票。面对面会议需对二稿中内容进行现场举手表决，采用现场记票的方法，对二稿条款进行投票，投票前可由专家对条款内容进行简要修改、调整。投票选项包括同意、不同意、弃权。其中，条款投票赞成率 85%即可认为达成共识，按照赞成率将条款分为高度共识（赞成率 95.0%100.0%）、普遍共识（赞成率90.0%94.9%）、基本共识（赞成率 85.0%89.9%）。1 4 结果 第一轮投票 29 名专家全部参与，其中，包括 11 项条款，10 项条款通过，1 项未通过；第二轮投票 29 名专家全部参与，其中，包括第一轮通过和未通过并修改后的条款，共计 11 项条款均通过第二轮投票。27 名专家出席最后面对面会议并对 11 项条款进行举手表决，全部条款均达成共识，其中，10 项高度共识、1 项普遍共识。2 共识条款与解读2 1 条款一 术前可以为伤员进行一定的预康复，可改善关节功能并利于术后康复。高度共识；赞成率：100.0%（27/27）截至目前为止，国内尚无有关前交叉韧带术前需预康复后再进行手术以达到更好的手术疗效的研究。但国外有报道在膝、髋、踝关节等关节手术前进行预康复（健康教育、运动功能锻炼、疼痛、营养管理），关节术后相关功能评分优于未进行预康复者6-7。有研究表明，在 ACLR 术前进行适当的预康复（使膝关节在术前达到无积液、关节活动度恢复、步态基本正常）后再进行手术，发现患者术后关节功能相比于对照组恢复更好8。因此，在膝关节ACLR 术前条件允许的情况下，可适度进行关节功能康复再进行手术。2 2 条款二 术后个体化、阶段性康复方案对术后功能恢复至关重要。高度共识；赞成率：100.0%（27/27）前交叉韧带损伤和重建手术的数量逐年增加，ACLR 术后患者恢复活动和运动的安全性、速度与科学的康复方案密不可分。其中，就康复内容上有国内关于中医针灸疗法、国外针对运动员术后的MOON 方案9-10。目前为止，共 101 种期刊发表相关领域的文章，我国发表数量位居前 3 位，ACLR 术后康复训练方案、回归运动等关键词属当下术后康复热点，国内外大量相关文献表示，术后康复方案对术后关节功能的恢复具有重要意义11。2 3 条款三 术后康复过程中除重视患肢功能练习外也应进行健侧肢体、上肢及核心力量的练习。高度共识；赞成率：100.0%（27/27）传统观念重视术后患肢功能及肌力的恢复而常常忽略上肢及健侧肢体肌力、功能的锻炼，在日常对运动需求较高的军人群体中更是如此。因此，韧带重建术后也应注重上肢、健侧肢体肌力和核心力量锻炼，避免因住院疗养所致肌肉力量减退，同时，增强伤者术后重返运动的自信心，改善患者心理状态，更有利于重返训练12-15。2 4 条款四 术后康复应考虑除前交叉韧带以外的其他组织损伤情况（半月板、软骨、其他韧带伤）。高度共识；赞成率：100.0%（27/27）前交叉韧带在维持膝关节前后稳定性上起着重要作用，前交叉韧带损伤造成的膝关节不稳常引起软骨撞击、半月板摩擦，进而引起损伤16-17。前交叉韧带损伤后，伤者膝关节软骨和半月板损伤间也存在一定的相关性且原因较为复杂，损伤的半月板对膝关节软骨存在剪切、磨损进而改变软骨的正常压力分布造成损伤。此外，前交叉韧带损伤后引起的膝关节异常运动也会造成软骨损伤。因此，前交叉韧带损伤后继发半月板及软骨损伤的主要原因是膝关节生物力学改变造成的膝关节不稳。尽早进行韧带手术和处理相关合并伤来恢复膝关节的稳定性对于延迟创伤性关节炎的发生有重要意义18-19。2 5 条款五 手术前后应该对伤者进行康复运动方案及切口周围护理方面的教育和指导。高度共识；赞成率：100.0%（27/27）前交叉韧带重建在术前 12 d 或 23 周介入功能锻炼，让患者知晓术后的注意事项以及掌握术后功能锻炼技巧，提高术后康复依从性和功能锻炼151创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.3准确性。同时，在术前加强膝关节肌肉功能锻炼，可增强局部肌肉力量，为后期康复做好铺垫。前交叉韧带术后康复主要是膝关节活动度和膝关节相关肌肉力量的恢复以及后期膝关节灵活性的改善。ACLR 术后膝关节感染是一种发生率很低（0.14%2.26%）20-21、但严重的并发症，延误诊断或处理不当均会造成移植物失效、关节软骨破坏、膝关节功能障碍等严重后果。重建手术时，经切口或关节镜入路直接污染是急性感染最可能的原因。大多数感染由自然皮肤菌落引起22-23。因此，术后切口护理指导至关重要。临床医师要做到定期换药，观察刀口是否发红、肿胀、疼痛或渗血渗液。术前和术后要教育患者注意术区卫生，禁忌用手触摸，敷料脱落及时通知医师更换。2 6 条款六 术后早期可适度冷疗以利于周围软组织消肿。高度共识；赞成率：100.0%（27/27）关节镜因其创伤较小、康复快等优势被广泛应用于关节损伤的治疗中，但其术后仍存在膝关节疼痛、积血等并发症，对患者康复产生不利影响24。冰敷是减轻肿胀、缓解疼痛的常用方式之一25。冰敷通过收缩局部血管、降低局部组织代谢和肌肉电兴奋，降低血管壁通透性，减少充血、渗出，从而减轻肿胀，有利于康复26。此外，冰敷还具有镇痛作用，在低温条件下抑制炎症介质的释放，降低炎症反应，减慢传导速度，从而降低术后切口肿胀、渗液、发热等并发症风险27。2 7 条款七 术后早期即可适度地进行关节活动范围、肌力练习、本体感觉练习。高度共识；赞成率：100.0%（27/27）膝关节损伤行关节镜手术治疗后，患者早期因疼痛而延迟活动，导致肌肉萎缩、关节黏连、本体感觉逐渐减退，最终引起关节僵硬，影响患者膝关节功能的恢复28。如无明显禁忌证，关节镜术后早期康复推荐在术后第 1 天进行，包括股四头肌收缩、恢复膝关节活动度等，可坐床边，小腿自然下垂 090屈伸练习，仰卧位直腿抬高练习及股四头肌等长收缩练习等，可缩短术后患肢制动时间，利于促进患肢血液循环，减轻疼痛程度，促进膝关节功能恢复，减少关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生29-32。2 8 条款八 术后关节活动度及下肢肌肉力量的恢复情况对能否重返训练至关重要。高度共识；赞成率：100.0%（27/27）在考虑重返运动前，必须进行康复。早期的康复进展是实现股四头肌收缩、弃拐杖行走及恢复膝关节活动度。Adams 等33研究发现，ACLR 术后 12 周和膝关节活动度完全恢复后开始跑步，建议所有运动员，在重返赛场前要完成分级，且至少达到四级，才允许行高强度及速度训练34。有研究发现，ACLR 术后 6 个月时，股四头肌肌力缺失 20%；1 年时，股四头肌肌力缺失 10%15%35。股四头肌无力影响步态和再损伤风险。有研究表明，