CT小肠造影与小肠镜在活动性克罗恩病诊断中的价值.pdf

35创伤与急诊电子杂志 2023年3月 第11卷 第1期 J TRAUMA EMERG，Mar.2023，Vol.11，No.1CT小肠造影与小肠镜在活动性克罗恩病诊断中的价值王桂钱，方舒，王子阳（南京中医药大学附属常州市中医医院放射科，江苏常州213000）摘要 目的 对比分析 CT 小肠造影（computed tomography enterography，CTE）与双气囊小肠镜（double balloon enteroscopy，DBE）对克罗恩病（Crohns disease，CD）的诊断价值。方法 将南京中医药大学附属常州市中医医院 2016 年 1 月至 2021 年 2 月 60 例临床怀疑 CD 患者的 CTE 及 DBE 检查资料进行回顾性分析，结合病理检查及临床随访结果，比较两种检查方法对 CD 的特异度、灵敏度、确诊率、活动性评估及并发症的诊断能力。结果 CTE 对小肠 CD 诊断的灵敏度（97.6%）与 DBE 诊断 CD 的灵敏度（97.9%）相似，两者比较差异无统计学意义（P 0.05）；CTE 对小肠 CD 诊断的特异度（44.4%）、确诊率（81.7%）较 DBE 的特异度（91.7%）、确诊率（96.7%）低，差异具有统计学意义（P 0.0.5）；CTE 与DBE 对 CD 活动性评估比较，两者差异无统计学意义（P 0.05）。CTE 发现多种肠道外并发症：蜂窝织炎 4 例、腹腔脓肿 2 例、窦道或瘘管 7 例，腹水 3 例；DBE 未能发现肠道外并发症。结论 CTE 与 DBE 对 CD 诊断均具有一定的临床价值，两者联合检查可以对患者病情作较为全面的评估。关键词 CT 小肠造影；克罗恩病；双气囊小肠镜DOI：10.16746/ki.11-9332/r.2023.01.006经验交流通信作者：王子阳，Email：克罗恩病（Crohns disease，CD）是一种可以累及整个消化道及肠外组织的炎症性疾病1。临床表现多样化，包括以腹泻、腹痛、腹部包块为主的消化道表现，以及贫血、体重减轻、发热、生长发育迟缓等全身性表现2。肠外表现可累及皮肤黏膜、关节、眼及肝脏胆道系统。常见的并发症有瘘管、腹腔脓肿、肠道狭窄和梗阻及肛周病变3。早期诊断、早期治疗对CD患者的预后及生活质量改善具有重要意义。目前对CD的准确诊断依然是临床较为棘手的问题，需要结合临床症状、病理结果、内镜及辅助检查结果综合分析4，因此需要多个学科之间的联合诊治，以便实现患者利益最大化。对CD患者活动性和严重程度的准确评估将影响临床医师对患者治疗方案的选择。近年来，随着CT小肠造影（computed tomography enterography，CTE）和双气囊小肠镜（double balloon enteroscopy，DBE）的普及，小肠CD病变的检出率及确诊率不断提高5。本文回顾性分析了2016年1月至2021年2月接受CTE及DBE检查的CD患者临床及影像学资料，探讨CTE与DBE两种检查方法在CD诊断中的临床作用。1 资料与方法1.1 临床资料 分析南京中医药大学附属常州市中医医院2016年1月至2021年2月60例临床疑似CD患者的资料，患者主要临床症状包括不同程度腹痛、大便性状及习惯改变、不明原因的消化道出血等，部分患者包含多项临床表现。纳入标准：于本院同时行CTE及DBE检查者；内镜、病理及临床诊断等资料完整。排除标准：病情危重者或无法配合检查者（烦躁、扫描过程中不能屏气等），存在较大的移动伪影的患者；严重心、肺及肾功能不全者；存在严重的基础疾病影响图像观察。最后共纳入60例患者，其中男性38例，女性22例，年龄范围为1660岁，平均年龄为35岁。患者随访时间238个月，平均13个月。CTE及小肠镜下CD的诊36创伤与急诊电子杂志 2023年3月 第11卷 第1期 J TRAUMA EMERG，Mar.2023，Vol.11，No.1断标准参照炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）6。1.2 CT小肠造影检查方法1.2.1 患者检查 前一天低渣饮食，晚饭后口服番泻叶清洁肠道。检查当日早上禁水禁食，患者检查前1h左右匀速饮用完2.5%等渗甘露醇溶液2000ml。扫描前10min按照0.2mg/kg标准肌肉注射屈他维林，使小肠处于低张状态，保证近端小肠充盈扩张。1.2.2 CTE成像方法与参数 采用德国西门子64层螺旋CT扫描进行平扫、动脉期及门脉期3期扫描。扫描参数：层厚5mm，层间距5mm，管电压，管电流200400mA，扫描范围自膈顶缘至耻骨联合下缘（若怀疑有肛瘘或肛周脓肿，扫描范围包括会阴部）。平扫结束后，采用高压注射剂以3ml/s的速率经肘前静脉-注射碘海醇对比剂，量约90100ml。1.3 图像后处理 扫描结束后将数据传输至西门子工作站，由2位具有小肠疾病诊断经验的放射诊断医生对患者图像进行独立评估，当评估结果出现较大分歧时，将与更高级别放射科医生进行讨论，直到达成共识。记录CTE结果，包括：肠道病变部位及数量；肠壁病变，包括：肠壁厚度、异常强化、病变肠壁强化方式、肠腔狭窄及梗阻；肠外表现，包括：梳状征、肠系膜脂肪密度增高、腹腔肿大淋巴结；肠外并发症，包括：瘘管及窦道、蜂窝织炎、腹腔脓肿及腹水。根据各项指标进行CD影像指数评分7，分为缓解期，58分为中度活动期，分为重度活动期。本研究中，将4分纳入缓解期，5分纳入活动期。1.4 DBE检查及评估方法 检查设备为日本富士公司的双气囊电子小肠镜（型号：EN580T）及相关附件如外套管、气囊。检查前予西甲硅油清洁肠道，完成肠道准备。采用简化内镜评分（simplified endoscopic activity score for Crohns disease，SES-CD）8根据溃疡大小、面积、病变范围及肠段有无狭窄对最严重病变肠道进行活动性评估，非活动期（02分）、轻微活动期（36分）及中重度活动期（7分）。本研究中，将2分纳入缓解期，3分纳入活动期。1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0进行统计分析。采用Kolmogorv-Smirnov检验对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数标准差（xs）表示。计数资料采用例表示，用卡方检验比较两种方法诊断价值的差异。以病理诊断结合DBE以及临床随访为最终诊断结果，计算CTE和DBE两种检查方法的灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值、约登指数。P0.05表示差异有统计学意义。2 结果 2.1 CTE、DBE对CD的检出情况及诊断价值比较 2种检查方法对CD的检出结果见表1。CTE诊断为CD患者51例，其中单纯小肠型35例，回-结肠型16例，经临床表现、病理及随访，最终确诊41例；未被CTE诊断的9例患者经临床表现、病理及随访确诊1例CD患者。DBE诊断为CD患者48例，经病理及临床随访最终确诊47例；未被DBE诊断的12例患者中，最终有1例确诊为CD。根据CD影像指数评分表，CTE诊断缓解期CD为13例，活动期CD为38例。DBE诊断为CD的患者，SES-CD评分115分，平均（5.12.6）分，其中非活动期14例、轻微活动期及中重度活动期34例。CTE与DBE对CD诊断的灵敏度比较，差异无统计学差异（P=0.942），CTE与DBE对CD诊断的特异度、确诊率比较，差异有统计学意义（P0.05）。两种检查方法对活动性评分比较，差异无统计学意义（P0.05）。表1 CTE与DBE对CD的检出情况检查手段例数真阳性（例）假阳性（例）真阴性（例）假阴性（例）灵敏度（%）特异度（%）确诊率（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）约登指数活动期（例）CTE6041108197.644.481.780.488.90.4238DBE6047111197.991.796.797.991.70.90342值0.0095.0305.5210.120P值0.9240.0250.0190.729注：CTE为CT小肠造影；DBE为双气囊小肠镜。37创伤与急诊电子杂志 2023年3月 第11卷 第1期 J TRAUMA EMERG，Mar.2023，Vol.11，No.12.2 CD在CTE与DBE中的肠壁表现 在CTE检查中，CD患者均有不同程度肠壁增厚及肠黏膜异常强化表现，20例病变显示肠腔狭窄，48例病变显示节段性病变；在DBE检查中，48例表现为口疮样、纵行或不规则溃疡，35例显示肠腔狭窄，40例显示多发息肉样增生。2.3 肠外表现及并发症 CTE发现肠外表现：梳状征患者20例；腹腔肿大淋巴结30例；肠系膜脂肪密度增高18例。肠道外并发症：蜂窝织炎4例；腹腔脓肿2例；窦道或瘘管7例；腹水3例。DBE未能发现肠道外并发症。CTE及DBE典型病例图像见图1、图2。图2 活动期CD患者的CTE与DBE检查A、B.为CTE检查图，白色箭头示右中下腹部分肠管互相沟通，形成肠内瘘；C.为DBE检查图，白色箭头所示回盲部变形，可见黏膜桥。ABC图1 活动期CD患者的CTE与DBE检查A、B.为CTE检查图，C.为DBE检查图；A.节段性肠壁增厚，肠系膜末梢血管增生，白色箭头所示为梳状征，红色箭头所示腹腔淋巴结增大；B.白色箭头示腹腔脂肪密度增高；C.白色箭头所示回盲瓣变形伴结节样增生。ABC38创伤与急诊电子杂志 2023年3月 第11卷 第1期 J TRAUMA EMERG，Mar.2023，Vol.11，No.13 讨论DBE检查可以对全段小肠进行直视观察，取病变组织进行病理诊断，对小肠疾病诊断有着其独特的优势，目前是诊断小肠疾病的重要手段。CD在双气囊小肠镜下常表现为黏膜充血、水肿、纵行裂隙样溃疡、结节样增生、息肉样增生，其中跳跃性分布的纵行溃疡是其特征性表现。但亦有学者9研究指出，约28.89%的CD患者内镜下溃疡表现并不典型，说明DBE下CD表现的多样性、复杂性。DBE检查过程复杂、时间长，存在出血、穿孔等与操作有关的并发症及继发于麻醉操作或药物的并发症。CTE检查扫描速度快、经济、无创，通过引入肠腔对比剂的方法使患者痛苦较小，耐受好。CTE检查可以反映CD病变的部位、范围，肠壁的炎性水肿程度，肠管的形态改变，肠腔狭窄情况及肠道外并发症（如：瘘管形成、窦道形成、蜂窝织炎、腹腔脓肿等）。本研究中，CTE与DBE对CD诊断的灵敏度相似，分别为97.6%、97.9%，差异无统计学意义（P0.05）。因此，对于不能耐受DBE及存在DBE检查禁忌证的患者，CTE可以作为CD筛查的首选辅助检查方法。CTE对CD诊断的特异度较DBE低，差异具有统计学意义（P0.05），分析认为CTE在对小肠血管炎性疾病、非特异性小肠炎、血液系统并发小肠疾病、嗜酸性胃肠炎等疾病的鉴别诊断上仍显不足，需内镜检查及病理结果证实。CD病情反复，需要多次复查以调整临床用药和治疗方案，DBE属于侵入性检查，反复检查会给患者心理及生理带来不适，而CTE简单、方便，更有利于对CD活动性的评估。DBE下观察CD活动期主要表现为现白苔或无苔的深溃疡，病变周围黏膜充血、水肿。亓昌珍等10研究表明，在CTE检查中活动期CD患者肠壁厚度、黏膜强化程度明显大于缓解期，可以反映疾病的活动性。Yang等11研究表明，在CTE检查中末段回肠壁厚度与SES-CD呈正相关（r=0.43，P0.001），肠壁厚度可以反映内镜下病变处黏膜损伤程度。本研究中活动期CD在CTE检查中均有不同程度节段性肠壁增厚，肠黏膜异常强化表现，与文献报道一致。CTE检查中，在肠壁强化方式上，活动性CD表现为分层样强化，即黏膜层及浆膜层强化明显，黏膜下层水肿强化减弱；缓解期CD表现为两种强化方式：均匀一致性强化，分层改变（黏膜层轻度强化、黏膜下层脂肪沉积）。梳状征是指病变肠壁末梢血管增多、增粗，在CTE三维冠状位MRP和MIP图像上呈木梳状表现，此征象也是CD活动期的重要表现12。此外，涂慧娟等13研究认为CTE图像中肠系膜脂肪密度增高也是CD处于活动期的重要特征。本研究资料显示，两种检查方法对