CT血管造影与经胸超声心动图对主动脉夹层术后主动脉根部-右心房分流术效果评价研究.pdf

199创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.3 临床报道 CT 血管造影与经胸超声心动图对主动脉夹层术后 主动脉根部-右心房分流术效果评价研究赵 洋，金 岩，姜 辉，葛玉光北部战区总医院心血管外科，辽宁沈阳 110016摘要 目的 探讨 CT 血管造影（CTA）和经胸超声心动图（TTE）对主动脉夹层术后主动脉根部-右心房分流术术后效果评价。方法 选取自 2020 年 1 月至 2022 年 1 月于北部战区总医院行主动脉根部-右心房分流术的 54 例 Stanford A 型主动脉夹层患者为研究对象。于术后 614 d 内同期行 CTA 及 TTE 检查并观察结果。结果 CTA 结果显示，主动脉周围均未见血肿，中等量以上心包积液 2 例，所有分流管影像均可显示，分流管见造影剂填充并回流至右房 50 例，分流管未见明显造影剂填充 4 例。其中，分流度 26 例，度 22 例（其中 1 例为 Bentall 术后冠状动脉吻合口瘘），度 2 例。超声检出度 3 例，度 1 例。CTA 检出率 92.6%（50/54）显著高于超声检出率 7.4%（4/54），差异有统计学意义（P0.05）。结论 CTA 可以对主动脉夹层术后主动脉根部-右心房分流术进行有效、准确的评价，而 TEE 在主动脉根部-右心房分流术方面提供信息有限，不能进行有效评价。关键词 主动脉夹层；分流技术；经胸超声心动图Key words：Aortic dissection；Shunt technique；Transthoracic echocardiography中图分类号：R541 DOI：10.16048j.issn.2095-5561.2023.03.14 文章编号：2095-5561（2023）03-0199-03主动脉根部手术术后出血是主动脉夹层患者术后较常见而棘手的问题，5%10%的患者因术后出血不能有效止血而死亡1。主动脉根部-右房分流术可有效降低主动脉夹层术后出血及相关并发症2-3。而较多的左向右分流又可以导致右心负荷过重，引起右心衰、心律失常等问题，影响心脏功能4-5。因此，对主动脉瓣根部术后主动脉根部-右房分流管的评估存在实际的应用意义。CT 血管造 影（computed tomography angiography，CTA）是 主 动 脉疾病诊断的金标准6-7。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）与 CTA 比较，操作简便，耗时短，关于 TTE 是否能对主动脉根部-右房分流管进行有效评价鲜有相关报道。本研究通过与 CTA 结果的比较，评价 TTE 检查主动脉根部-右房分流管功能的有效性。现报道如下。1 对象与方法1 1 研 究 对 象 选 取 自 在 2020 年 1 月 至 2022 年 1 月于北部战区总医院行主动脉根部-右心房分流术的 54 例Stanford A型主动脉夹层患者为研究对象。其中，男性31例，女性 23 例；年龄范围 2362 岁，年龄（37.214.4）岁。本研究通过医院医学伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。1 2 研究方法1 2 1 TTE 检查 检查时间为术后 614 d，平均（9.91.8）d。使用 Philips iE33 和 Philips CVX 型超声诊断仪，探头型号为 S5-1 或 X5-1。常规检查左心室长轴、升主动脉长轴、心底大动脉短轴、心室短轴、心尖四腔心、心尖五腔心等切面，观察各房室腔大小，房、室间隔是否完整，心脏瓣膜的形态和功能情况，心脏与大血管的关系，心脏收缩、舒张功能。着重观察左心室或大动脉切面长轴和大动脉短轴切面的人工血管和升主动脉自体血管连续性和完整性，观察周边是否存在主动脉根部-右心房分流管或其他异常回声，同时行彩色多普勒检查观察血管内部和周边的血流情况。如显示分流管，则尽量显示其长轴并测量内径，观察其与自体血管和周围组织的关系、内部是否有血栓形成等，用彩色多普勒观察内部血流充盈情况、血流方向及血流频谱。1 2 2 CTA 检查 患者于同期行 CTA 检查，采用 Philips Brilliance iCT 256 层螺旋 CT 扫描仪，患者屏气后接受扫描。采用前瞻性心电门控，管电压 80120 kV，管电流 80200 mAs，有效层厚 0.9 mm，层间距 0.45 mm，管球转速 0.27 s/rot。增强扫描：经足背静脉或右侧肘静脉注入碘海醇，注射剂量3060 ml，速率 3.55.0 ml/s。左心室 CT 值达 100150 HU时启动计时器，延迟 7 s 后开始扫描，以同等速率静注 520 ml生理盐水冲洗。扫描范围自胸廓入口至膈下 5 cm，必要时加扫腹部。扫描过程在一次吸气后屏气完成扫描，避免左右、前后层面的重叠和部分容积效应，着重显示主动脉根部，并观察主动脉根部-右心房分流管情况。依据 CT 检出主动脉根窦部周围外溢对比剂引流入右心房的引流口大小进行分类，选择右心房耳口最大的横断面测量右心房耳口前、后点间连线的距离，据此为标准分为 3 度：度（少量分流），右心房耳口径线 15 mm6。1 3 统计学方法 采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用 2检验。以P0.05 为差异有统计学意义。2 结果CTA 结果显示，主动脉周围均未见血肿，中等量以上心包积液 2 例，所有分流管影像均可显示，分流管见造影剂填充并回流至右房 50 例，分流管未见明显造影剂填充 4 例。其中，分流度 26 例，度 22 例（其中 1 例为术后冠状动脉吻合口瘘），度 2 例。超声检出度 3 例，度 1 例。CTA检出率 92.6%（50/54）显著高于超声检出率 7.4%（4/54），差异有统计学意义（P0.05）。患者术后影像见图 1。3 讨论主动脉根部-右心房分流术包括利用人工血管做分流 图1 术后患者影像（ab.CTA显示主动脉-右房引流管内血流通畅，心包腔内见积液；c.TTE左室长轴切面；d.TTE四腔心切面未明确显示分流管，仅于右房内见分流信号）隧道、牛心包或自体心包包埋等，早期主要用于 bentall 手术中发生主动脉根部出血或人工血管渗血量大、常规压迫止血效果欠佳、凝血功能较差者7，后常用于预防主动脉根部出血减少术后并发症。目前，临床主要用于处理主动脉瓣及主动脉根部的联合病变等8。如果持续、量多的左向右分流可以导致右心负荷过重，引起右心衰、心律失常等问题。CTA 可以全面评价大血管术后的状态及发现周边结构改变，也可以对分流管的形态、功能进行准确评价，是主动脉疾病诊断的金标准。TTE 可以对主动脉夹层术后心脏和血管结构、瓣膜功能和主动脉周血肿等情况进行诊断，也可以准确诊断主动脉窦瘤破裂等主动脉-右房分流疾病的破入部位及其他合并的心血管畸形，故考虑 TTE 是否可对主动脉根部-右心房分流术进行有效评价9。本组 CTA 结果显示主动脉-右房分流可以有效减少术后血流和血肿的发生。各种术式的分流多为度，考虑为术后止血效果好，渗出、出血少所致10。未出现自体血管残腔增宽或血栓形成、右心增大等继发改变，考虑原因为分流量较小，术后时间较短11。有 4 例在术后近期分流管无分流，因为没有胸痛、心悸等体征，主动脉周无血肿，自体血管残腔无增宽，结合引流量证实为出血量少，管内无明显分流所致。与 CTA 比较，TTE 对分流管形态及内部血流不能进行准确评估，对分流管无分流未能有效识别。即使右房内有分流信号显示，也需要结合病史及其他切面图像进行确认，提供信息，考虑除分辨力限制外，术后气体干扰、胸骨遮挡、患者肥胖等因素均有一定关系12。本组仅 1 例显示分流管内血流信号，另有少部分度及以上分流者中显示右房内的分流信号，考虑原因可能是分流量较小，分流流速较慢。如果发现此类图像则提示分流管存在度或以上的分流，可为临床评估提供一定参考。而继发改变不明显原因与 CTA相同。TTE 在对主动脉夹层手术前后评估具有重要作用，但对主动脉-右房分流管的评估效果欠佳。虽然经食道超声检查在术中具有实用价值，但有研究表明，在术后检查结果具有一定局限性13。且考虑到操作较复杂和术后患者的身体状态可能耐受力差，防止特殊情况，不建议进行经食道超声进行本方面的评估。本研究样本量较少，且分流手术术式、走形位置及所用耗材的不同，CTA 对分流程度的评价结果存在偏倚，未来需扩大样本量，进行多中心研究。综上所述，CTA 可以对主动脉夹层术后主动脉根部-右心房分流术进行有效、准确的评价，而 TEE 在主动脉根部-右心房分流术方面提供信息有限，不能进行有效评价。参考文献：1 Muehrcke DD，Szarnicki RJ.Use of pericardium to control bleed-ing after ascending aortic graft replacementJ.Ann Thorac Surg，1989，48（5）：706-708.2 Vogt PR，Akinturk H，Bettex DA，et al.Modification of surgical aortoatrial shunts for inaccessible bleeding in aortic surgery-modification of the Cabrol-shunt techniqueJ.Thorac Cardio-vasc Surg，2001，49（4）：240-242.3 Galicia-Tornell MM，Marn-Sols B，Fuentes-Orozco C，et al.Bentall procedure in ascending aortic aneurysm：hospital mor-talityJ.Cir Cir，2010，78（1）：45-51.4 王 韧，郑斯宏，刘永民，等.主动脉术后吻合口漏的处理 J.中华胸心血管外科杂志，2013，11（29）：687-689.1a1b1c1d201创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.35 Pappy RM，Hanna EB，Peyton MD，et al.Isolated right ventricu-lar infarction after modified Cabrol operation J.Tex Heart Inst J，2012，39（1）：133-137.6 Golledge J，Eagle KA.Acute aortic dissectionJ.Lancet，2008，372（9632）：55-667 Okumu RO，O Donnell D，McCreery CJ，et al.Cabrol shunt for iatrogenic aortic dissection：evaluation with cardiac 64-slice CTJ.Eur Heart J，2008，29（5）：617.8 Posacioglu H，Apaydin AZ，Calkavur T，et al.Perigraft to right atrial shunt by using autologous pericardium for control of bleed-ing in acute type A dissections J.Ann Thorac Surg，2002，74（4）：1071-1074.9 华 玮，许 燕，施仲伟.超声心动图诊断主动脉窦瘤破裂的准确性评价 J.诊断学理论与实践，2016，15（3）：244-247.10 于绍梅，韩建成，高 爽，等.经食管超声心动图在 A 型主动脉夹层术中应用价值 J.中