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分娩镇痛 目 录 上一页 下一页 从人类的出现，分娩疼痛就已存在，对于许多产妇，尤其是初产妇，分娩是非常痛苦的，如何使产妇能清醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究。分娩镇痛的历史 目 录 上一页 下一页 远古时代 念咒挂符 1660年Wecker 酒精 1853年英国的SnowJ首先用氯仿做分娩镇痛 1857年38岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子Beatrice.分娩镇痛的历史 目 录 上一页 下一页 1880年Klikovicz 笑气 1901年德国人第一次将腰麻用于分娩 1933年英国的妇产科医生Dick-Read提倡“自然分娩法”或称“生理分娩法”,反对使用药物 分娩镇痛的历史 目 录 上一页 下一页 1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛 1979年欧洲Revil提出硬外麻醉是分娩镇痛最有效的方法 1988年美国首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛.分娩镇痛的历史 目 录 上一页 下一页 1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会提出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦,而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而被忽略,产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视.关于分娩镇痛方法的选择,应尽可能避免对胎儿的影响并不影响产程”。分娩镇痛的历史 目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 一、分娩疼痛有关的神经分布 子宫体的交感运动神经 T510节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元 节后纤维参与组成腹腔主动脉前神经丛和腹下神经丛，最后在子宫颈旁形成骨盆神经 目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 子宫体的交感感觉神经 经过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感干最后沿T11L1脊神经进入脊髓。目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 子宫颈的运动和感觉主要由S24副交感神经传导，在子宫的两侧和后方，有分支与来自骨盆神经丛的交感神经汇合而形成子宫阴道神经丛和子宫颈大神经 目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 阴道上部的感觉系S1S4副交感神经传导，阴道下部则由S24脊神经前支组成。所以分娩镇痛时，神经阻滞的范围应在Tl0S4之间 目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 1、第一产程中的分娩痛 第一产程 疼痛来自子宫收缩和宫颈扩张 子宫收缩韧带和腹膜受到牵拉 宫壁血管暂时受压闭塞 组织暂时性缺氧缺血 目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 子宫经A及C纤维沿交感神经通路盆腔、下中及上腹下神经丛腰交感神经链T10L1的白交通支和这些神经的后根进入脊髓上传至丘脑及大脑皮质 目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 疼痛部位主要发生在下腹部和腰部有时放射到髋部、骶部或沿大腿向下传导 随产程进展，疼痛加剧，在宫颈扩张到78cm时最剧。目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 2、第二产程中的分娩痛 此期中的痛觉系因盆底及会阴组织的扩张以及先露部分继续下降，扩张子宫，二者相叠加所致 子宫的痛觉仍经T10 L1传递；膀胱、腹膜、尿道、直肠等盆腔内器官的压迫或牵引痛则经骶神经节传递。目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 压迫腰骶神经丛的神经根本身即可表现为下腰部或腹部的疼痛，而牵拉会阴的痛觉则由耻神经（S24)、股后侧皮神经（S23)、生殖股神经（L12)，以及腹股沟神经(L1）传导。第三产程时，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感突然松懈。目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 第三产程时，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感突然松懈。目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 分娩期疼痛的传导通路和机制 腰腹部 腰骶丛L5S1（盆腔内脏神经）胎位不正或扁平骨盆 子宫周围组织 放射至会阴 S2S5 先露的挤压 腰骶部 上腹部 腰背部 1.沿交感神经进入T10L1脊神经节段；2.T10L1交通支放射到脊神经后支的浅支 旋转、牵拉、撕裂肌纤维 子宫体和子宫颈 疼痛部位 传导通路 机制 痛觉起源 目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 分娩期疼痛的传导通路和机制 各相关支配区 生殖股神经(L1L2)髂腹股沟神经(L4)脊神经后股皮支 大腿部分神经(S2S3)阴道、会阴 无痛 耻神经S2S4 撕裂、扩张 膀胱、尿道、直肠 疼痛部位 传导通路 机制 痛觉起源 目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因（一）分娩痛的特征 分娩痛是指正式临产后，由于宫缩和宫颈扩张所致的产痛。临床表现为宫缩时病人感到腹痛，特别是耻骨上区疼痛显著，伴有腰痛、骶尾部痛。宫缩间歇期疼痛缓解，子宫下段不应有压痛。目 录 上一页 下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 分娩痛在第一产程最为显著，在第二产程只有坠胀感，并有排便、屏气用力的感觉和动作，此时宫口已开全，需病人清醒合作，运用腹压迫出胎儿。所以，分娩镇痛适宜用于第一产程。目 录 上一页 下一页 产程 第一产程：从出现规律子宫收缩至宫口开全 疼痛来源于子宫的强烈收缩和宫颈扩张 T10L1脊髓 目 录 上一页 下一页 第二产程 从宫口开全至胎儿娩出 疼痛源于会阴牵张 L2S4脊髓 产程 目 录 上一页 下一页 第三产程 从胎儿娩出至胎盘娩出 一般无疼痛感 产程 目 录 上一页 下一页 二、分娩疼痛对机体的影响 呼吸增快 心血管负荷加重 儿茶酚胺分泌增加 产妇精神健康心理受损 目 录 上一页 下一页 情绪低落情绪低落 疼痛疼痛 痛苦痛苦 交交 感感 神神 经经 兴兴 奋奋 忧虑忧虑 心输出量心输出量 外周血管阻力外周血管阻力 耗氧量耗氧量 血压血压 过度通气过度通气 胃排空迟缓胃排空迟缓 低碳酸血症低碳酸血症 肾上腺皮质激素分沁 儿茶酚胺儿茶酚胺 乳酸乳酸 子宫收缩无力子宫收缩无力 子宫血液不足子宫血液不足 胎儿血液胎儿血液pHpH 胎儿氧代谢胎儿氧代谢 母体代谢性酸中毒母体代谢性酸中毒 自由酸自由酸 目 录 上一页 下一页 理想的分娩镇痛 必须具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。目 录 上一页 下一页 常用的分娩镇痛方法:椎管内 静脉 氧化亚氮吸入 局部神经阻滞等 以腰段椎管内阻滞最为安全有效。目 录 上一页 下一页 硬膜外镇痛 AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滞最为有效且副作用较少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。在过去的20年里，硬膜外镇痛是用于分娩镇痛的最为常用的方法。目 录 上一页 下一页 连续硬膜外镇痛 CIEA是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低了低血压的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少了感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量，增强了镇痛效果。药物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁。通常采用的局麻药为0.0625%0.125%布比卡因加12ug/ml芬太尼或0.251.0ug/ml舒芬太尼。输注速度为1012ml/h。目 录 上一页 下一页 连续硬膜外镇痛 连续输注给药的缺点在于产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量，导致连续给药镇痛超过其实际需要。连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压、第二产程的持续时间以及尿潴留方面的发生率相似。目 录 上一页 下一页 病人自控硬膜外镇痛 PCEA优点在于减少用药剂量，易于调整用药量，便于自行给药，减少了医护人员的工作量。在产程镇痛方面采用PCEA的副作用所知甚少。PCEA使病人可以改善镇痛并减少副作用。缺点在于给药速率需要病人的理解和控制，PCA泵也较贵。目 录 上一页 下一页 病人自控硬膜外镇痛 硬膜外镇痛起效后，可设定适当的锁定时间及单次给药量，由病人自行给药（0.125%布比卡因45ml/分钟，或810ml/30分钟），或持续背景输注（0.125布比卡因48ml/h）,按需追加34ml/15分钟或68ml/30分钟）。4小时最大允许剂量一般限于80ml。研究表明PCEA是一安全有效的分娩镇痛方法。目前有争议的问题在于PCEA是否应同时设连续背景输注，这一方法用药量较大，但有观点认为其镇痛效果和病人满意程度更佳。目 录 上一页 下一页 腰麻硬膜外联合阻滞 CSE的主要优点为镇痛起效更快，用药量少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。分娩镇痛时为减少硬脊膜穿破后的头痛，目前采用铅笔尖式或无创性腰麻针，大大减少甚至避免了有关术后头痛。目 录 上一页 下一页 腰麻硬膜外联合阻滞 CSE可在产程早期蛛膜下腔注射阿片类药物（联合或不用小剂量局麻药物），以提供持续性运动及满意的第一产程镇痛。CSE通常采用短效脂溶性镇痛药如舒芬尼510ug或芬太尼1025ug。第二产程宫缩强烈时，往往需要联合应用局麻药和镇痛药，常用的配方为舒芬太尼100ug加布比卡因2.5mg，可产生良好及较长时间的镇痛，无明显运动阻滞。CSE综合了腰麻和硬膜外镇痛的优点，在分娩镇痛中具有较好的应用前景。目 录 上一页 下一页 微导管连续腰麻镇痛 CSA最近一项多中心研究评价了经28G导管将舒芬太尼和/或布比卡因注入蛛网膜下腔的安全性和有效性，初步结果显示在分娩镇痛中采用28G微导管进行连续蛛网膜下腔给药镇痛是安全的并具有其优点。目 录 上一页 下一页 微导管连续腰麻镇痛 Maes等人分别将阿片类药和肾上腺素与局麻药布比卡因注入蛛网膜下腔，观察了两者的镇痛效果和副作用，发现单纯布比卡因难以产生长时间满意的镇痛效果，加上芬太尼可明显改善镇痛的质量，处延长镇痛作用时间，此时与芬太尼有关的皮肤瘙痒较轻，无需处理。分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获得满意的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。同时加上肾上腺素对镇痛效果和副作用均无明显的影响。目 录 上一页 下一页 可行走的硬膜外镇痛 近年来对分娩镇痛普遍主张减轻运动神经的阻滞，认为在分娩镇痛中保留产妇的下肢活动能力非常重要。由此提出了众多诸如“walking”、“mobile”、“ambulatory”、“mobility”、“ability to walk”硬膜外腔分娩镇痛等名称。Morgan等指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使T10到S5区域的痛觉消失，而仍然保留产妇的感觉、保持下肢自主活动，不仅能坐起也能站立或下地活动，认为这样才是最佳的分娩镇痛状态。目 录 上一页 下一页 可行走的硬膜外镇痛 其优点较多，产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少大小便、导尿等护理工作;直立位可缓解疼痛，缩短产程，利于婴儿心跳方式，自然分娩率增高。目 录 上一页 下一页 可行走的硬膜外镇痛 允许临产妇离床活动也存在一定的危险与担心，例如产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。在采用该法施行分娩镇痛时，同样必须加强护理，随时搀扶和帮助临产妇的活动等。欲做到产妇离床活动的硬膜外腔分娩镇痛，总的原则是降低每小时局麻药的使用毫克数。目 录 上一页 下一页 可行走的硬膜外镇痛 措施有三：选用腰-硬联合阻滞技术，首先经蛛网膜下腔单独注入镇痛剂量的阿片类药或再加用少量布比卡因，达到6090min的镇痛，以后在整个分娩过程中的布比卡因用量应降低一半；通过阿片类药与局麻药恰当配伍，以相互增效而减少布比卡因剂量；通过护理人员、助产士或产妇自控镇痛，间歇追加剂量，使硬膜外腔输注药量减少35%.目 录 上一页 下一页 可行走的硬膜外镇痛 Morgan等采用CSE技术，先将25ug芬太尼及2.5mg(1.5ml)布比卡因注入蛛网膜下腔，必要时硬膜外注射0.1%布比卡因10ml及芬太尼30ug。另一方法为硬膜外注射布比卡因7.5mg、芬