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特殊特殊人群人群合理用药合理用药 Rational Use of Drug for Special Population 主要内容 一、妊娠期及哺乳期一、妊娠期及哺乳期合理用药合理用药 二、儿童合理用药二、儿童合理用药 三、老年人三、老年人合理用药合理用药 四、肝四、肝肾功能异常患者的合理用药肾功能异常患者的合理用药 一、妊娠期及哺乳期合理用药一、妊娠期及哺乳期合理用药 （一）妊娠期药动学的特点妊娠期药动学的特点 1.1.药物的吸收：药物的吸收：a a胃酸分泌减少，胃肠活动减弱胃酸分泌减少，胃肠活动减弱 b b早孕呕吐早孕呕吐 口服口服药物的吸收药物的吸收延缓延缓 2.2.药物的分布药物的分布：血血容量约增加容量约增加3535-5050，血浆，血浆增加多于红增加多于红细细 胞胞，血液稀释，体液总量平均增加，血液稀释，体液总量平均增加8L8L 药物药物分布分布容积增加容积增加,孕妇血药浓度低于非孕妇孕妇血药浓度低于非孕妇 3.3.药物与蛋白结合：药物与蛋白结合：a a生理性血浆蛋白低下生理性血浆蛋白低下，b b很多蛋白结合部位很多蛋白结合部位被被 内分泌素内分泌素等物质所等物质所占据占据 游离游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。体外试验蛋白结合率下降药物：体外试验蛋白结合率下降药物：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，利多卡因，哌替啶，地塞米松，地塞米松，普萘普萘 洛尔洛尔，水杨酸水杨酸类，磺胺甲基异噁唑等。类，磺胺甲基异噁唑等。4.4.药物的代谢：药物的代谢：妊娠期肝微粒体酶活性妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强增加，代谢增强 5 5.药物的排泄：药物的排泄：妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药快药快；后期后期和妊高和妊高症患者症患者肾血流量减少，肾功能受肾血流量减少，肾功能受影影 响响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容容 易易在体内蓄积，应加以在体内蓄积，应加以重视重视 (二二)药物妊娠毒性分级药物妊娠毒性分级 美国美国FDAFDA于于19791979年，根据动物实验和临床实践经验及对年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的胎儿的不良影响，将不良影响，将药物分为药物分为A A、B B、C C、D D、X X五五类。类。A A类类：动物：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害实验和临床观察未见对胎儿有损害，是，是最最安全安全的的一类。一类。B B类类：动物：动物实验显示对胎儿未见到危害实验显示对胎儿未见到危害，但但临床研究未能临床研究未能证实证实或无或无临床验证临床验证 资料资料。C C类类：仅：仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎的胚胎的作用，但在人类缺乏作用，但在人类缺乏研究研究 资料资料证实证实。D D类类：临床：临床有资料表明对胎儿有危害有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无又无代代 替替药物药物，权衡利弊后再应用权衡利弊后再应用。X X类类：证实：证实对胎儿有危害对胎儿有危害，妊娠期妊娠期禁用的禁用的药物药物。常用药物的FDA分级 青霉素青霉素 B 头孢菌素头孢菌素 B 克拉维酸克拉维酸 B 美罗培南美罗培南 B 氨曲氨曲南南 B 亚胺培亚胺培南南 C 西司他西司他丁丁 C 庆大霉素庆大霉素 C 阿米卡阿米卡星星 D 四环素四环素 D 阿奇霉阿奇霉素素 B 克林霉克林霉素素 B 万古霉素万古霉素 C 环丙沙环丙沙星星 C 左氧氟沙左氧氟沙星星 C（禁用于妊娠早期禁用于妊娠早期）氟康氟康唑、伊曲康唑唑、伊曲康唑 c （三）妊娠期（三）妊娠期用药原则用药原则 单药有效的避免联合用药 有疗效肯定的老药，避免用新药 小剂量有效的，避免用大剂量 尽量避免使用C类、D类药物，尤其早孕期间 若若病情急需病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的要使用肯定对胎儿有危害的药药 物物，则应考虑终止则应考虑终止妊娠妊娠.（四）哺乳期合理用药原则（四）哺乳期合理用药原则 1 哺乳期妇女用药应选择正确的用药方式哺乳期妇女用药应选择正确的用药方式 2 选择乳汁排出少、相对比较安全的药物选择乳汁排出少、相对比较安全的药物 3服药时间应该在哺乳后服药时间应该在哺乳后30分至下一次哺乳前分至下一次哺乳前3-4小时小时 二儿童合理用药(一一)儿童药动学方面的改变儿童药动学方面的改变 1.1.吸收吸收 （1 1）口服：）口服：胃酸分泌胃酸分泌少，胃排空时间少，胃排空时间快快 （2 2）肌肉注射：臀部肌肉不发达，）肌肉注射：臀部肌肉不发达，油脂类油脂类药物难吸收药物难吸收 （3 3）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高高，吸收吸收 多，局部多，局部外用时需注意潜在的危险性外用时需注意潜在的危险性。2.2.分布分布 小儿小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。3.3.蛋白结合：蛋白结合：新生儿新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生药物蛋白结合率比成人低，出生1 1-2 2年后，年后，蛋白结合蛋白结合 能力能力达成人水平。达成人水平。4.代谢：代谢：药物代谢较慢，易导致药物在体内蓄积药物代谢较慢，易导致药物在体内蓄积 5.5.排泄：肾功能比成人低，影响所有经肾排泄的药物或活性排泄：肾功能比成人低，影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。（二）儿童药效学方面的改变（二）儿童药效学方面的改变 药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；神经系统毒性反应，血脑屏障不全神经系统毒性反应，血脑屏障不全；氯霉素，灰氯霉素，灰婴婴综合症；综合症；高胆红素血症，葡萄糖醛酸酶活性高胆红素血症，葡萄糖醛酸酶活性不足不足；生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用；牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿。儿童用药的一般原则 1.严格掌握适应症 2.根据儿童特点，选用给药途径 3.严格掌握用药剂量 4.严格观察儿童用药反应，防止产生不良反应 剂量计算方法 1.根据成人剂量按小儿体重计算 2.根据小儿年龄计算 3.根据体表面积计算 4.根据成人剂量折算表 三老年人的合理用药 （一）老年人药动学方面的改变 1 1.吸收吸收 胃运动机能减退胃运动机能减退，胃酸分泌减少，酸性药物离子型吸收减少胃酸分泌减少，酸性药物离子型吸收减少 胃排空时间胃排空时间延长延长，肠蠕动减弱，肠蠕动减弱，血流量减少。，血流量减少。2 2.分布分布 脂肪组织脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增加，而脂溶性增加，而脂溶性药物表观分布容积药物表观分布容积变大，再分布现象增多，变大，再分布现象增多，半衰期延长半衰期延长；血浆血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。导致药物作用增强。3.代谢 老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体酶酶活性活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。肝脏肝脏的氧的氧化、羟基化和乙酰化作用也化、羟基化和乙酰化作用也有所改变，应用经肝脏有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量代谢的药物时应调整剂量。老年人老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。长。4.排泄排泄 老年人肾单位的数量减少，肾血流量降低，肾小球滤过下降，老年人肾单位的数量减少，肾血流量降低，肾小球滤过下降，肾小管分泌功能减退，影响药物排泄，使药物血药浓度增高肾小管分泌功能减退，影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更或延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用易发生毒副作用 老年人用药的一般原则 1.1.切实掌握用药指征，合理用药切实掌握用药指征，合理用药 2.2.用药从简用药从简 3.3.“个体化”给药“个体化”给药 4.4.联合用药联合用药 肾功能不全的用药方案肾功能不全的用药方案 正常人体内产生的肌酐正常人体内产生的肌酐(creatinin，Cr)从肾小球滤过从肾小球滤过并清除，不被肾小管重吸收或破坏。当肾小球滤过并清除，不被肾小管重吸收或破坏。当肾小球滤过功能下降时，体内产生的肌酐不能及时从肾脏清除，功能下降时，体内产生的肌酐不能及时从肾脏清除，血肌酐就会升高。当肾实质损害，血肌酐就会升高。当肾实质损害，肾小球滤过率肾小球滤过率降降低到临界点低到临界点(GFR下降至正常人的下降至正常人的13时时)，肌酐浓度，肌酐浓度就会急剧上升，故测定肌酐浓度可作为就会急剧上升，故测定肌酐浓度可作为GFR受损的受损的指标。指标。血血肌酐包括内生肌酐和外源性肌酐，内生肌酐包括内生肌酐和外源性肌酐，内生肌酐是肌酐是由体内由体内肌酸分解来的，生成肌酸分解来的，生成恒定恒定，不受，不受食物影响，食物影响，能更好能更好的反应患者的的反应患者的肾功肾功水平水平。外源性肌酐是肉。外源性肌酐是肉类食物在体内类食物在体内代谢后代谢后的产物。的产物。内源性肌酐的测定方法：测定方法为：严格禁食肉类，咖啡，茶等外源性肌酐来源物，测定方法为：严格禁食肉类，咖啡，茶等外源性肌酐来源物，避免剧烈运动，停用利尿药，充分饮水后准确收集避免剧烈运动，停用利尿药，充分饮水后准确收集24h尿，尿，混匀计量，其间采血，分别测定血清和尿肌酐浓度，按混匀计量，其间采血，分别测定血清和尿肌酐浓度，按Ccr尿肌酐浓度尿肌酐浓度 每分钟尿量（每分钟尿量（ml/min）/血肌酐浓度血肌酐浓度。为排除体重，身高的影响，可用为排除体重，身高的影响，可用1.73m2的标准体表面积，按的标准体表面积，按受检验者体表面积校准，即将上法算得的受检验者体表面积校准，即将上法算得的Ccr 1.73m2/受检受检验者体表面积（验者体表面积（m2）。）。Problem:可以发现此种方法较为麻烦，不易实施，故可以发现此种方法较为麻烦，不易实施，故 现在我们临床一般测血清肌酐，其为随机采现在我们临床一般测血清肌酐，其为随机采 血。血。根据目前患者身高、体重对Ccr进行体表面积校正,更能反应肾病患者的个体情况,使不同个体的Ccr资料更有参考性,并具有恒定性及可比性。这就需要我们根据Scr计算出Ccr。内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）：）：单位时间内，把若干毫升血浆中单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除率（的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。）。Cockcroft公式公式 Ccr(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)。或 Ccr(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按计算结果0.85。Ccockcroft-Gault公式计算肌酐清除率基本能反映肾功能,可以满足临床评价肾功能需要。临床意义：内生肌酐清除率低于参考值的内生肌酐清除率低于参考值的80以下者，则表示以下者，则表示肾小球肾小球 滤过滤过功能减退。功能减退。内生肌酐清除率低至内生肌酐清除率低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。，为肾功能轻微损害。内生肌酐清除率内生肌酐清除率3150 ml/min,为中度损害。为中度损害。内生肌酐清除率内