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特殊人群的精神障碍 重庆医科大学附一院 心理卫生中心 黎雪梅 起病于儿童少年期精神障碍起病于儿童少年期精神障碍 女性精神障碍概述及特征 老年精神障碍概述 起病于儿童少年期精神障碍 精神发育迟滞精神发育迟滞 心理发育障碍：儿童孤独症 其他起病于儿童期的行为与情绪障碍：注意缺陷多动障碍 掌握 精神发育迟滞的概念 精神发育迟滞的病因 精神发育迟滞的分级 精神发育迟滞的治疗原则 了解 儿童孤独症、多动症等其他儿童期精神障碍 第一节 精神发育迟滞 一、概念 精神发育迟滞（mental retardation 简称MR）是一组由生物、心理和社会因素所致的广泛性发育障碍。临床特征为智力发育低下和社会适应困难，可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。起病于大脑发育成熟（18岁）以前。智商低于70。精神发育迟滞：痴呆：18岁 年龄 IQ 85 MR 正常人 痴呆 70 智能：是指接受知识和运用知识解决实际问题的能力。它所包含的内容十分广泛，可表现为计算力、记忆、理解、判断力、综合分析能力、对常识的了解以及学习、工作能力和对环境的适应能力等。它是先天素质、社会环境和教育，以及个人努力三方面因素相互作用的结果。痴呆综合征：以智能障碍为核心症状，可伴人格改变、情感异常、行为异常等。起病于大脑发育成熟以后（18岁）。二、流行病学 1987年全国29个省市智力残疾调查其患病率1.268%，其中男性1.315%，女性1.220%，男女为10987，农村高于城市。1985-1990年全国8省市0-14岁儿童MR流调患病率为1.2%，其中城市患病率0.70%，农村为1.41%，城市男性患病率0.78%，女性0.62%；农村男性1.43%，女性1.39%。全部MR患者中轻度占60.6%，中度、重度和极重度共占39.4%。WHO1985年报道轻度MR患病率0.3%，中、重度为0.3-0.4%。产前感染产前感染 高龄妊娠高龄妊娠 中毒中毒 围生期损伤围生期损伤 社会心理因素社会心理因素 营养不良营养不良 遗传遗传 脑外伤脑外伤 躯体疾病躯体疾病 精神发育迟滞精神发育迟滞 主要致病因素主要致病因素 三、病因 1、遗传及先天性因素 （1）染色体异常：包括常染色体和性染色体的单体型、三体型、多倍体等染色体数目异常。染色体的倒位、缺失、易位、重复、环形染色体与等臂染色体等结构异常。常 染 色 体 畸 变：唐 氏 综 合 征（Downs syndrome，先天愚型）是第21号染色体三体型；先天性卵巢发育不全（Turners syndrome）为女性缺少一条X染色体；先天性睾丸发育不全（Klinefelters syndrome）是男性X染色体数目增多；脆体X染色体综合征（Frangile X syndrome）患者X染色体长臂未端Xq27和Xg28以上有脆性位点。（2）基因异常：遗传代谢性疾病：苯丙酮尿症、半乳糖血症、戈谢氏病（高雪氏病，Gauchers syndrome）、家族性黑朦性痴呆、脂质沉积症、粘多糖病、脑白质营养不良等常见。多基因遗传：多个基因的累积效应基础上，加上环境因素的影响所致。结节性硬化、神经纤维瘤、sturge-weber综合征、先天性甲状腺功能低下等所致MR，病因与遗传有关。（3）先天性颅脑畸形：常见家族性小脑畸形、先天性脑积水、神经管闭合不全等疾病。2、围生期有害因素（1）感染：母孕期各种病毒、细菌、螺旋体、寄生虫等感染，如巨细胞病毒、风疹病毒、流感病毒、肝炎病毒、HIV病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等。（2）药物：很多药物可致MR，特别是作用CNS、内分泌系统和代谢系统的药物，抗肿瘤和水杨酸类药物。（3）毒物：环境、食物和水被有害物质污染，如铅、汞等。（4）放射线和电磁波。（5）妊娠期疾病和并发症：孕妇患各种疾病，如糖尿病、严重贫血、肾脏病、甲状腺疾病等，先兆流产、妊娠高血压、先兆子痫、多胎妊娠等。（6）分娩期并发病：前置胎盘、胎盘早期剥离、胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、产程过长、产伤、早产等使胎儿颅脑损伤或缺氧。（7）母亲妊娠年龄偏大、营养不良、吸烟、饮酒，遭受强烈或长期的心理应激产生持续的情绪抑郁、焦虑等都可能与MR有关。（8）新生儿疾病：未成熟儿、低体重儿、母婴血型不合所致核黄疸、新生儿肝炎、新生儿败血症、胎儿颅缝早闭等。MR and Mothers Age 16-20 =1 in 2,000 21-25 =1 in 1,500 26-30 =1 in 1,000 31-35 =1 in 750 36-44 =1 in 37 45-up =1 in 12 Just because it isnt heritable(可遗传的),doesnt mean it isnt genetic(遗传的)!3、出生后因素 （1）脑损伤：脑炎、脑膜炎等CNS感染，颅内出血，颅脑外伤，脑缺氧（溺水、窒息、一氧化碳中毒、长时间呼吸困难），甲状腺功能低下，重度营养不良等。（2）环境因素：听觉或视觉障碍、贫困、与社会隔离等因素使儿童缺乏接受文化教育或人际交往机会，影响智力发育。四、临床表现 主要表现为不同程度的智力低下和社会适应能力不良。WHO根据智商（intelligence guotient，IQ）将MR分为以下四个等级。IQ=（智龄/实际年龄）100 15（x-m）离差智商 IQ=+100 S x 表示测量的原始分 m 表示所在年龄组的平均分 s 表示该年龄组的一个标准差 1、轻度 IQ在50-69之间，心理年龄约9-12岁。最多见，占整个MR中的75-80%左右，因程度较轻，往往不易识别，大多数在学校发现。早期可观察到患者较正常儿童发育延迟，特别是言语发育迟缓，词汇不丰富，思维内容贫乏，缺乏儿童的好奇心、理解分析能力差，在普通学校中学习时常不及格或留级，经过努力勉强完成小学学业。无明显语言障碍，但对语言的理解和使用能力差。通过职业训练只能从事简单非技术性工作，可学会一定谋生技能和家务劳动。2、中度 IQ在35-49之间，心理年龄6-9岁。占12%，自幼智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓，语言发育差，发音含糊不清，能掌握日常生活用语，但词汇贫乏以致不能完整表达意思。可计算个位数加、减法。不能适应普通小学就读，能够完成简单劳动，但质量差、效率低。在督促和帮助下可学会自理简单生活。一般成年后不能完全独立生活，这类人易被人唆使干坏事，危险性大。少数病人伴有躯体发育缺陷和NS异常体征。3、重度 IQ在20-34之间，心理年龄约3-6岁。3-4%，出生后即发现明显发育落后，年长后能学会简单语句，但不能进行有效语言交流。不会计数，不能学习，不会劳动，生活需人照料，无社会行为能力。表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，常合并癫痫等较重的脑部损害。4、极重度 IQ20，心理年龄约在3岁以下，仅占1%-2%。完全没有语言能力，不知避危险，不认识亲人及周围环境，以原始性情绪如哭、尖叫表示需求。不会走路，无法接受训练，生活完全不能自理，大小便失禁，终生需别人照顾。常合并严重的脑部损害，伴有躯体畸形。部分MR患者可能伴随一些精神症状，如注意缺陷、情绪易激动、冲动行为、刻板行为或强迫行为。有的患者同时存在相应躯体疾病的症状和体征，如先天性卵巢发育不全等。边缘智力 智商在7085之间，为精神发育迟滞与正常智力的过渡状态，可伴有轻度的社会适应不良。严格而言，边缘智力一般不诊断为精神发育迟滞。五、病程与预后 MR在18岁以前起病，因出生前各种病因所致者出生后即表现出躯体和心理各个方面的发育迟滞，多数轻度MR在入学后才确诊。因MR病因复杂，多数难以查出确切病因，常造成不可逆的脑结构或功能性损害，使病因治疗困难，智力损害，一旦发生，其严重程度是不可能减轻或消除的，所以MR重在预防。对于少数病因明确者，若能及时采用病因治疗，可以阻止智力损害程度的进一步加重。六、诊断 诊断要点：1、详细的病史资料：全面采集病史，尤其是详细的生长发育史特别重要，以便对儿童生长发育情况做出全面的临床评估。年龄18岁 2、躯体检查：有无躯体及NS阳性发现，如阴囊舌，方头畸形等。3、智力测定：国内常用韦氏智力量表评估儿童智商。IQ70。4、社会适应能力：ICD-10建议使用儿童社会适应行为评定量表。5、病因学诊断：必要的实验室检查，包括遗传学、代谢、内分泌等，以及颅脑特殊检查，尽量寻找病因，做出病因学诊断，有利于治疗和康复，也为患者家庭的优生、优育提供有用的资料和指导。适应行为量表 美国智力低下协会适应行为量表或用湖南医科大学附二院心理室姚树桥编制的儿童适应行为量表来评定 七、鉴别诊断 1.暂时性发育迟缓 2.特定性发育障碍 3.注意缺陷与多动障碍 4.儿童孤独症 5.精神分裂症 6.Asperger综合征：又称孤独症性精神病理 7.儿童瓦解障碍 八、预防与治疗（一）预防 1一级预防 做好婚前检查、围生期保健和计划生育工作。杜绝近亲结婚。要切实做好围生期的保健工作。2二级预防 运用现阶段成熟的有关儿童发展心理学的知识与技术对儿童进行定期的检查及追踪，对可疑病例进行定期随访和早期干预。对社会心理因素为主要病因的精神发育迟滞患者，应及时进行强化教育训练。3三级预防 减少残疾的发生，尽量提高补偿能力。在教育训练中，以提高生活自理能力和生存能力等为主要目标。在儿童期，重点是行走、交往、大小便习惯等的训练；在青春期，人际交往等训练及避免不适当的性行为教育尤为重要。（二）治疗 MR一旦发生难以逆转，重在预防。监测遗传性疾病、做好围产期保健，避免围产期并发症，防止和尽早治疗CNS疾病是预防的重要措施。治疗原则是管理教育训练教育训练为主，药物治疗为辅。1、教育训练：由学校教师、家长、临床心理治疗师，以及职业治疗师相互配合进行。2、心理治疗：行为治疗 3、药物治疗（1）病因治疗 （2）对症治疗 （3）促进脑功能发育治疗：脑蛋白水解物促进语言及运动功能发育 第二节 心理发育障碍 一、特定性言语及语言发育障碍 1.特定性言语构音障碍 2.表达性言语障碍 3.感受性语言障碍 4.伴发癫痫的获得性失语 二、特定性学校技能发育障碍 三、特定性运动功能发育障碍 四、弥漫性发育障碍 1.儿童期孤独症 2.Asperger综合征 3.儿童瓦解障碍 4.Rett综合征 儿童期孤独症 1.概述：孤独症是以社会交往障碍、言语发育障碍、兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式为特征的一种儿童神经精神发育障碍。全球患病率为1/150，男孩的患病率是女孩的4倍。2.临床表现：（1）社会交往障碍（2）言语发育障碍（3）兴趣范围狭窄（4）其他：无诱因突发恐惧或发怒，过分关注或注意力涣散，睡眠障碍，大小便不能控制，自伤行为，可伴有癫痫或精神发育迟滞。可能在某些方面表现出特殊的能力（记忆、计算等）。（1）社会交往障碍：）社会交往障碍：表现方式为对社交情绪线索估价不当，对他人的情绪也就缺乏反应，不能根据社交场合调整自身的行为；不能利用社交信号，对社会、情绪和交流行为的整合能力弱；尤其缺乏社交-情绪的相互性应答。交流的性质损害同样普遍存在。表现为不能应用任何已掌握的语言技能；不能在扮演和模仿游戏中正确地充当角色；在交谈中跟不上趟，缺少应对；（2 2）语言交流困难）语言交流困难 语表达缺乏灵活性，思维相对缺乏创造 性和幻想性；对他人的语言或非语言性启示缺乏情绪反应；不能运用语调和语气的变化来适应交谈的气氛；在口语交谈中同样缺乏手势以强化或加重语气。（3 3）行为和兴趣狭窄）行为和兴趣狭窄 倾向于采用僵化刻板、墨守成规的方式应付五花八门的日常活动；在新添活动、旧有习惯和游戏中都是如此。可依恋某种少见的，通常是不柔软的物体，在童年早期尤其如是。患儿可能坚持履行无意义的特殊常规作为仪式；可能会刻板地专注于日期、路径或时间表；常有刻板动作；常对物品的无功能成份（如气味和质感）发生特殊兴趣；拒绝改变日常生活规律或个人环境的细微末节（如移动居室内的装饰品或家具）。3.辅助检查：（1）电生理检查：30%有脑电图异常（广泛性慢波增多），脑干听觉诱发电位部分患者潜伏期延长。（2）CT及MRI：多无器质性改变。