王力宁-血浆置换疗法适应症的扩展及应用.ppt

血浆置换疗法适应症的 扩展及应用 中国医科大学 附属第一医院附属第一医院 肾内科 王力宁 血液净化是利用物理或化学血液净化是利用物理或化学的方法的方法,将外源性或内源性毒物将外源性或内源性毒物/有有害物质从血液中清除的一种治疗方害物质从血液中清除的一种治疗方法法.血液净化 在血液净化过程中在血液净化过程中,必须将血液必须将血液以体外循环的方式以体外循环的方式,通过透析通过透析、分分离离、滤过及吸附原理等作用滤过及吸附原理等作用,进行选进行选择性的分离择性的分离,以清除血液中有害的以清除血液中有害的致病物质及成分致病物质及成分.血液净化 血浆置换是将患者血液的有形血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆分离开成分与血浆分离开，然后将血液的然后将血液的有形成分有形成分，需补充的血浆或净化血需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内浆及替代品输回体内，以清除患者以清除患者血液内的致病物质血液内的致病物质，达到治疗的目达到治疗的目的的。血浆置换 血浆置换疗法适应症的扩展及应用血浆置换疗法适应症的扩展及应用 血浆置换疗法的发展血浆置换疗法的发展 血浆置换方法血浆置换方法 血浆置换疗法的临床应用血浆置换疗法的临床应用 血浆置换疗法的发展血浆置换疗法的发展 血液净化是一古老概念,二十世纪初才因科技的进步及医学的发展逐渐将此概念应用于临床 公元前公元前 埃及人提出血浴可以保持健康及青春永驻埃及人提出血浴可以保持健康及青春永驻 希腊时期希腊时期 Hippocrates提出放血之术提出放血之术,可做预防疾可做预防疾 病的方法病的方法 血浆置换疗法的发展血浆置换疗法的发展 十九世纪十九世纪 类似中国拔罐方式的放血类似中国拔罐方式的放血 通过水蛭达到放血的目的通过水蛭达到放血的目的 二十世纪以前二十世纪以前 血液净化都是以输血或交换来完成血液净化都是以输血或交换来完成 1914年年 美国美国Abel教授首次在活体狗身上完成了教授首次在活体狗身上完成了 血浆置换疗法血浆置换疗法 血浆置换疗法的发展血浆置换疗法的发展 1959年年 Skoog成功治疗了成功治疗了1例例Waldenstrm巨球蛋巨球蛋 白血症白血症 1970年以后年以后 血浆置换疗法广泛应用于临床血浆置换疗法广泛应用于临床 血液净化发展简图血液净化发展简图 技术 (年代)血液可去除物质的分子量 0 10 102 103 104 105 106 细胞 适应症 血液透析 (1940-)尿毒症、药物过量 血液透析滤过 (1970-)尿毒症、药物过量 血液滤过 (1970-)尿毒症、药物过量 肝衰竭 血液吸附 (1960-)尿毒症、药物过量 肝衰竭 单纯血浆置换(1970-)免疫性疾病、高脂血症 双重膜血浆置换(1980-)免疫性疾病、高脂血症 血浆吸附 (1990-)免疫性疾病 细胞分离 (1990-)癌症、免疫性疾病 血浆置换疗法适应症的扩展及应用血浆置换疗法适应症的扩展及应用 血浆置换疗法的发展血浆置换疗法的发展 血浆置换方法血浆置换方法 血浆置换疗法的临床应用血浆置换疗法的临床应用 血浆置换方法血浆置换方法 血浆分离法血浆分离法 离心式血浆分离法离心式血浆分离法 膜式血浆分离法膜式血浆分离法 冷滤过血浆置换法冷滤过血浆置换法 吸附式血浆置换法吸附式血浆置换法 白细胞净化疗法白细胞净化疗法 置换液置换液 离心式血浆分离法离心式血浆分离法 根据血液构成成分的比重不同，通根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分分离开的一种方过离心力将血液各成分分离开的一种方法。法。间歇式离心式血浆分离法间歇式离心式血浆分离法 连续式离心式血浆分离法连续式离心式血浆分离法 离心式血浆分离法离心式血浆分离法 血浆交换血浆交换 收集末梢血干细胞收集末梢血干细胞 收集白细胞收集白细胞 浓缩骨髓浓缩骨髓 收集血小板收集血小板 清除白细胞清除白细胞 Therapeutic Apheresis J:319-324,1997 用途：成分输血用途：成分输血、干细胞移植干细胞移植、骨髓移植骨髓移植 膜式血浆分离法膜式血浆分离法 通过血浆分离器的微孔将血液的有形成通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分从血浆中分离出去的一种方法分从血浆中分离出去的一种方法。此法比此法比离心式血浆分离法更简便离心式血浆分离法更简便，且可连续进行且可连续进行，是目前较常采用的血浆置换方法是目前较常采用的血浆置换方法。单纯血浆置换法单纯血浆置换法 双重膜滤过法双重膜滤过法 患者血液患者血液 血浆分离器血浆分离器 滤过血浆滤过血浆 代用血浆代用血浆（置换液）（置换液）单纯血浆置换法单纯血浆置换法 plasma exchangeplasma exchange 双重膜滤过法双重膜滤过法 Double filtration plasma pheresis 血浆成份分离器血浆成份分离器 患者血液患者血液 滤滤 过过 血血 浆浆 弃去血浆弃去血浆 代用血浆代用血浆 （置换液）（置换液）血浆分离器 Trans Am Soc Artif Intern Organs 26:406-409,1980 膜式血浆分离法膜式血浆分离法 单纯血浆置换法单纯血浆置换法 肝功能不全肝功能不全 免疫异常免疫异常 双重膜滤过法双重膜滤过法 免疫异常免疫异常 器官移植器官移植 冷滤过血浆置换法冷滤过血浆置换法 CryofiltrationCryofiltration 血浆分离器分离的肝素抗凝血浆通过冷血浆分离器分离的肝素抗凝血浆通过冷却分离器形成冷凝胶，除去冷凝胶中含有的却分离器形成冷凝胶，除去冷凝胶中含有的致病物质致病物质。主要除去：主要除去：免疫球蛋白免疫球蛋白(IgA(IgA、M M、G)G)免疫复合物免疫复合物 补体补体 冷球蛋白冷球蛋白 FibFib与肝素形成的复合物与肝素形成的复合物 Plasma Exchange.133-139 New York 1980 吸附式血浆置换法吸附式血浆置换法 通过吸附，选择性清除血浆中致病通过吸附，选择性清除血浆中致病物质的一种方法物质的一种方法。直接血液灌流法直接血液灌流法 血浆灌流法血浆灌流法 表表1 直接血液吸附材料的分类直接血液吸附材料的分类 吸附原理吸附原理 吸附样式吸附样式 固定物质固定物质 吸附对象吸附对象 物理化学的物理化学的 相互作用相互作用 静电结合静电结合 疏水结合疏水结合 特异结合特异结合 聚丙烯酸聚丙烯酸 棕榈酸棕榈酸 活性碳活性碳 多粘菌素多粘菌素 LDL 2 2-微球蛋白微球蛋白 药物、胆红素药物、胆红素 胆汁酸、氨基酸胆汁酸、氨基酸 肌酐肌酐 内毒素内毒素 表表2 血浆吸附材料的分类血浆吸附材料的分类 构造类型构造类型 吸附原理吸附原理 吸附样式吸附样式 固定物质固定物质 吸附对象吸附对象 亲和性亲和性 生物学相生物学相 类型类型 互作用互作用 DNA 血型糖链血型糖链 胰岛素胰岛素 抗抗LDL抗体抗体 抗抗AFP抗体抗体 抗抗HBs抗体抗体 C1q 蛋白蛋白A 多粘菌素多粘菌素B 抗抗DNA抗体抗体 抗血型抗体抗血型抗体 抗胰岛素抗体抗胰岛素抗体 LDL AFP HBs 免疫复合物免疫复合物 IgG 免疫复合物免疫复合物 内毒素内毒素 抗原抗原 抗体抗体 抗原抗 体结合 补体结合补体结合 Fc结合 药物受体结合 表表3 血浆吸附材料的分类血浆吸附材料的分类 构造类型构造类型 吸附原理吸附原理 吸附样式吸附样式 固定物质固定物质 吸附对象吸附对象 亲和性亲和性 物理学相物理学相 类型类型 互作用互作用 硫酸葡聚糖硫酸葡聚糖 聚丙烯酸聚丙烯酸 肝素肝素 甲基化白蛋白甲基化白蛋白 包被玻璃珠包被玻璃珠 疏水性氨基酸疏水性氨基酸 色氨酸色氨酸 苯基丙氨酸苯基丙氨酸 LDL LDL LDL DNA 球蛋白球蛋白 类风湿因子类风湿因子 抗抗DNA抗体抗体 抗抗Ach-R抗体抗体 免疫复合物免疫复合物 静电静电 结合结合 疏水结合疏水结合 多聚阴多聚阴 离子离子 白细胞净化法白细胞净化法 LeukapheresisLeukapheresis 白细胞净化疗法是由成分输血发展而来白细胞净化疗法是由成分输血发展而来，通过生物学方法开发的新型血液分离器通过生物学方法开发的新型血液分离器，可可以选择去除白细胞以选择去除白细胞，达到改善细胞免疫功能达到改善细胞免疫功能的目的的目的。淋巴细胞净化法淋巴细胞净化法 (Lymphocytapheresis)粒细胞净化法粒细胞净化法 (Granulocytapheresis)111-115,2000 白细胞净化法白细胞净化法 目的：目的：减少活化的粒细胞和淋巴细胞减少活化的粒细胞和淋巴细胞 抑制细胞因子的产生抑制细胞因子的产生 免疫调节作用免疫调节作用 111-115,2000 白细胞净化法白细胞净化法 适应症：适应症：白细胞增多性疾病白细胞增多性疾病 炎性肠病炎性肠病 败血症败血症、多脏器衰竭多脏器衰竭 器官移植后器官移植后 神经系统疾病神经系统疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 111-115,2000 置置 换换 液液 在血浆置换疗法中因弃去一定量带有致在血浆置换疗法中因弃去一定量带有致病物质的血浆病物质的血浆，需补充适量的血浆或代用需补充适量的血浆或代用品品，这些补充的液体称为置换液这些补充的液体称为置换液。目的：目的：补充循环血容量补充循环血容量 维持液体渗透压维持液体渗透压 补充凝血因子补充凝血因子 置换液的要求置换液的要求 1 1.具有良好的电解质组成及胶体渗透压具有良好的电解质组成及胶体渗透压 2 2.生物相容性好生物相容性好 3 3.无过敏原及变态反应原无过敏原及变态反应原 4 4.无毒性无毒性 5 5.可大量输液且操作简便可大量输液且操作简便 6 6.价格便宜价格便宜 置换液的种类置换液的种类 人血浆制品人血浆制品 新鲜人血浆新鲜人血浆 新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆 新鲜液状血浆新鲜液状血浆 人血浆成分制品人血浆成分制品 人血白蛋白人血白蛋白 加热人血浆蛋白加热人血浆蛋白 免疫球蛋白和血浆凝血因子制剂免疫球蛋白和血浆凝血因子制剂 血浆代用品血浆代用品 右旋糖酐右旋糖酐 706706代血浆代血浆 其他其他 置换液的选择置换液的选择 单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法 废弃血浆等量的新鲜人血浆废弃血浆等量的新鲜人血浆 新鲜人血浆新鲜人血浆+人血白蛋白制品 双重膜血浆置换疗法双重膜血浆置换疗法 人血白蛋白制品（5 5-7%7%）500500-10001000mlml 吸附式血浆置换疗法吸附式血浆置换疗法 不需置换液不需置换液 置换液的选择置换液的选择 冷滤过血浆置换法冷滤过血浆置换法 人血白蛋白人血白蛋白6g JSAO 10：110-113，1981 白细胞净化法白细胞净化法 不需置换液不需置换液 275-281,2000 血浆置换疗法适应症的扩展及应用血浆置换疗法适应症的扩展及应用 血浆置换疗法的发展血浆置换疗法的发展 血浆置换方法血浆置换方法 血浆置换疗法的临床应用血浆置换疗法的临床应用 血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用 可清除体内的抗原、可清除体内的抗原、抗体、抗体、免疫复合物及炎症介质免疫复合物及炎症介质 使单核巨噬细胞系统功能恢复正常使单核巨噬细胞系统功能恢复正常 使淋巴细胞功能恢复正常使淋巴细胞功能恢复正常 改善机体内环境的稳定性改善机体内环境的稳定性 186,1993 血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用 Harada报道对报道对17例急进性肾炎患者给予血例急进性肾炎患者给予血浆置换疗法，其中浆置换疗法，其中10例在起病后一月内行血例在起病后一月内行血浆置换疗法，随访浆置换疗法，随访1-3年，除年，除2例基础肌酐较高例基础肌酐较高者外，均保持良好的肾脏功能，其余病例是者外，均保持良好的肾脏功能，其余病例是在免疫抑制剂治疗过程中应用血浆置换疗法，在免疫抑制剂治疗过程中应用血浆置换疗法，也有效的改善了肾功能也有效的改善了肾功能。Ther Apher(4)366,1997 血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用血浆置换疗