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痛风 Gout 概 述 定义：定义：痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。临床特点：临床特点：高尿酸血症（高尿酸血症（hyperuricemia）痛风性急性关节炎反复发作痛风性急性关节炎反复发作 痛风性慢性关节炎和痛风石痛风性慢性关节炎和痛风石 慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成石形成 嘌呤的代谢与清除 尿酸是嘌呤代谢的终产物尿酸是嘌呤代谢的终产物 细胞代谢分细胞代谢分解的核酸解的核酸 其它嘌呤其它嘌呤类化合物类化合物 食物中食物中的嘌呤的嘌呤 尿酸尿酸 内源性内源性 80%外源性外源性 20%酶酶 酶酶 酶酶 嘌呤的代谢与清除 尿酸呈弱酸性，其解离度与血尿酸呈弱酸性，其解离度与血pH值有关。人值有关。人体血液的体血液的pH为为7.4，血清中约，血清中约98%的尿酸为游的尿酸为游离状态的尿酸离子。离状态的尿酸离子。血清尿酸在血清尿酸在420 mol/L（7mg/dl）左右即达达）左右即达达到饱和状态。尿酸在超饱和状态时容易形成针到饱和状态。尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。骨、滑膜等结缔组织。肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶。肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶。每天产生尿酸每天产生尿酸750mg 2/3(500mg)1/3(250mg)尿酸钠尿酸钠 尿酸钠尿酸钠 尿囊素尿囊素+CO2 细细 菌菌 产生 10%90%排泄 Gout 肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄 肾脏尿酸的排泄肾脏尿酸的排泄 90%痛风患者是属于尿酸排除不良型痛风患者是属于尿酸排除不良型 主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人高主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人高 肾脏尿酸排泄有赖于：肾脏尿酸排泄有赖于：1肾小球的滤过（肾小球的滤过（GFR）2近端肾小管的再吸收近端肾小管的再吸收 3分泌分泌 4分泌后再吸收分泌后再吸收 药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、环孢素环孢素A）引起的高尿酸血症均与分泌作用）引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关的抑制有关 痛风的生化标志是高尿酸血症痛风的生化标志是高尿酸血症 正常男性：正常男性：150380 mol/L（2.46.4mg/dl）女性血尿酸水平为女性血尿酸水平为100300 mol/L（1.65 mg/dl）37时血清尿酸的饱和浓时血清尿酸的饱和浓度约为度约为420 mol/L（7 mg/dl）420 mol/L（7 mg/dl）为高尿酸血症为高尿酸血症 0 05050100100150150200200250250300300350350400400450450女性女性男性男性umol/L血尿酸浓度范围血尿酸浓度范围380 420 高尿酸血症是引起痛风的危险因素高尿酸血症是引起痛风的危险因素 但高尿酸血症者仅一部分（但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风）发展为临床痛风 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风为痛风 高尿酸血症高尿酸血症 痛风痛风？痛风的分类 原发性痛风：原发性痛风：尿酸排泄减少尿酸排泄减少（90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。尿酸产生增多尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿天后，如每日尿尿酸排出超过尿酸排出超过 3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。，可认为是尿酸生成过多。继发性痛风：继发性痛风：肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少 骨髓增生疾病致尿酸生成增多骨髓增生疾病致尿酸生成增多 药物抑制尿酸的排泄药物抑制尿酸的排泄 类型类型 尿酸、嘌呤代谢紊乱尿酸、嘌呤代谢紊乱 原发性：原发性：、特发性、特发性(99%原发性痛风原发性痛风)A、尿中排出量正常、尿中排出量正常(占占8090%)B、尿中排出量增多、尿中排出量增多(占占1020%)、特定遗传性代谢缺陷、特定遗传性代谢缺陷(1%)A、（磷酸核糖焦磷酸）、（磷酸核糖焦磷酸）PRPP合酶合酶 作用亢进作用亢进 B、（次黄嘌呤、（次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移鸟嘌呤磷酸核糖转移酶）酶）HGPRT缺乏缺乏 GFR 尿酸生成尿酸生成 尿酸生成尿酸生成 GFR 嘌呤新合成嘌呤新合成 嘌呤补救障碍嘌呤补救障碍嘌呤新合成嘌呤新合成 继发性：继发性：、葡萄糖、葡萄糖-6-磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏、慢性溶血；红、粒、淋系增生、慢性溶血；红、粒、淋系增生、肾性机制、肾性机制 A、获得性慢性肾功能衰竭、获得性慢性肾功能衰竭 B、药物性、药物性(利尿剂、利尿剂、Asprine)C、内源性代谢产物、内源性代谢产物(乳酸、酮酸乳酸、酮酸)腺嘌呤核苷酸分解增多腺嘌呤核苷酸分解增多 细胞和核酸更新增加细胞和核酸更新增加 肾功能性排出量减少肾功能性排出量减少 抑制尿酸排出或增加回收抑制尿酸排出或增加回收 抑制尿酸排出抑制尿酸排出 临床表现 流行病学：流行病学：原发性痛风多见于中、老年人，大多在原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁岁以上发病，男性占以上发病，男性占95%以上。以上。痛风临床表现的分期：痛风临床表现的分期：无症状期（无症状高尿酸血症）无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）间歇期间歇期 慢性关节炎与肾病变期慢性关节炎与肾病变期 一、无症状期：一、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高仅有血尿酸持续性或波动性增高 男性和绝经后女性的血尿酸大于男性和绝经后女性的血尿酸大于420 mol/L(7.0mg/dl)绝经前女性的血尿酸大于绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L(5.8mg/dl)称为高尿酸血症称为高尿酸血症 从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。现痛风的比率增加。痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。关。二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：是痛风的首发症状是痛风的首发症状 急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作，下肢远端单一关节醒，突然发作，下肢远端单一关节(85%)红、肿、热、红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多剧痛和功能障碍。大多24 h内症状达到高峰内症状达到高峰 部位：最常见为第一跖趾关节部位：最常见为第一跖趾关节(约约50%，其他部位依次，其他部位依次为足底为足底踝踝足跟足跟膝膝腕腕 指指肘等关节肘等关节 全身表现：常有发热，血白细胞全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快增高，血沉增快 秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解速缓解 初次发作常呈自限性，一般经初次发作常呈自限性，一般经2323天或多到几周后可自行缓解。天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒出现脱屑和瘙痒 关节液白细胞内、外有尿酸盐结关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据结晶，是确诊本病的依据 急性发作诱因：受寒、劳累、饮急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。鞋、外伤、手术、感染等。三、间歇期三、间歇期急性期缓解之后，患者全无症状，急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数患称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在数患者在6个月至个月至2年内复发。年内复发。随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。pH 7.4 T 37 尿酸盐高最溶解度尿酸盐高最溶解度:380umol/L pH 尿酸盐结晶 T 白三烯B4（LTB4）糖蛋白 IL-1 急性痛风关节炎发病机制急性痛风关节炎发病机制 急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应 1、关节血管较少；、关节血管较少；2、组织、组织pH较低；较低；3、基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰、基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸盐容易沉着在关节富，因此尿酸盐容易沉着在关节 四、四、慢性关节炎与肾病变期慢性关节炎与肾病变期（1）慢性关节炎）慢性关节炎 痛风石（痛风石（tophus）是痛风的一种）是痛风的一种特征性损害特征性损害 痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石结节称之为痛风石 痛风石可以存在于任何痛风石可以存在于任何 关节、肌腱和关节周围关节、肌腱和关节周围 组织。一般以耳轮、跖组织。一般以耳轮、跖 趾、指间和掌指等处多趾、指间和掌指等处多 见。痛风石大小不一，见。痛风石大小不一，小的米粒大，大的乒乓小的米粒大，大的乒乓 球大球大 豆渣样豆渣样 痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏及周围组织的纤维化和变性破坏及周围组织的纤维化和变性-慢性痛风关节炎慢性痛风关节炎 未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均10年才出现年才出现痛风石痛风石 痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关 有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，可以没有本期的表现。治高尿酸血症，可以没有本期的表现。血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎 急性发作：急性发作：尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀 尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶石表面溶解，释放出尿酸盐结晶（2）肾病变）肾病变（痛风性肾病和尿酸性尿路结石）痛风性肾病：痛风性肾病：痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风性肾病，又称尿酸盐肾病性肾病，又称尿酸盐肾病 病理：尸检证实，病理：尸检证实，90100%痛风患者有肾损害。其特征痛风患者有肾损害。其特征性组织学表现是肾间质内有性组织学表现是肾间质内有尿酸盐（尿酸钠）结晶尿酸盐（尿酸钠）结晶沉着。沉着。表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）人类肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质尿人类肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质