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疼痛康复的新进展疼痛康复的新进展 北京医院疼痛诊疗中心北京医院疼痛诊疗中心 赵英（北京医院）赵英（北京医院）疼痛康复的背景疼痛康复的背景 疼痛康复的新进展疼痛康复的新进展 疼痛康复的基本原则疼痛康复的基本原则 责任和任务责任和任务 疼痛康复的背景疼痛康复的背景 国际背景：国际背景：目前美国的医学专科委员会下有目前美国的医学专科委员会下有24个个专科委员会，可颁发专科委员会，可颁发36种基本专科医师资种基本专科医师资格证书和格证书和88类亚专科的专科证书。疼痛专类亚专科的专科证书。疼痛专科就是其中的一类亚专科。科就是其中的一类亚专科。美国的疼痛专科是三个不同基本专科的美国的疼痛专科是三个不同基本专科的亚专科。其中组成之一即康复专科中的疼亚专科。其中组成之一即康复专科中的疼痛亚专科。痛亚专科。19981998年年3 3月，月，美国康复医学会、美国康复医学会、美国精神神经医学会美国精神神经医学会 联合美国麻醉学会联合美国麻醉学会 成立了旨在治疗疼痛的成立了旨在治疗疼痛的 多学科联合的多学科联合的亚专科。亚专科。目的：建立一个目的：建立一个 新的独立的新的独立的认证体系。认证体系。2002年年3月，美国医学专业委员会月，美国医学专业委员会 同意将此亚专科命名为疼痛医学。同意将此亚专科命名为疼痛医学。美国麻醉学会负责疼痛医学的统一机考（笔试）美国麻醉学会负责疼痛医学的统一机考（笔试）美国康复医学会、美国康复医学会、美国精神神经医学会美国精神神经医学会 及美国麻醉学会的成员及美国麻醉学会的成员 必须通过各自的学会来申请亚专科的认证。必须通过各自的学会来申请亚专科的认证。其他学会的成员，其他学会的成员，如果接受过疼痛医学的培训如果接受过疼痛医学的培训 或从事过疼痛也可以向或从事过疼痛也可以向 美国康复医学会申请认证。美国康复医学会申请认证。*此认证体系欢迎及接受通过住院医规范化培训的医师。此认证体系欢迎及接受通过住院医规范化培训的医师。19611961年西雅图年西雅图.华盛顿大学华盛顿大学 率先在美国成立率先在美国成立 了了“多中心疼痛多中心疼痛”治疗中心治疗中心“，成为成为 世界上集疼痛世界上集疼痛 诊断、研究、治诊断、研究、治 疗为一体的模版疗为一体的模版 https:/www.abpmr.org/candidates/candidates.html 美国通用疼痛考试大纲美国通用疼痛考试大纲 我们的目标我们的目标 疼痛医学亚专科的必要条件疼痛医学亚专科的必要条件 美国医师协会认证：申请疼痛亚专科认证美国医师协会认证：申请疼痛亚专科认证的申请者必须是目前美国医师执业证书的的申请者必须是目前美国医师执业证书的持有者持有者 许可证的颁发许可证的颁发 培训的必要条件：在医学本科教育授权委培训的必要条件：在医学本科教育授权委员会授权的疼痛医学协会培训基地员会授权的疼痛医学协会培训基地12-24个月，培训必须在完成住院医培训以后个月，培训必须在完成住院医培训以后 疼痛医学亚专科考试：疼痛医学亚专科考试：美国麻醉医师协会组织机考，考试内容包美国麻醉医师协会组织机考，考试内容包括预防、诊断、治疗及疼痛相关的基础知括预防、诊断、治疗及疼痛相关的基础知识；急、慢性疼痛，癌痛、麻醉、精神病识；急、慢性疼痛，癌痛、麻醉、精神病学、神经病学、内科学、康复学、神经外学、神经病学、内科学、康复学、神经外科、儿科、病因学及诊断学科、儿科、病因学及诊断学 疼痛医学认证：疼痛医学认证：10年有效期，在通过认证年有效期，在通过认证大约大约3个月后会邮寄收到认证书个月后会邮寄收到认证书 认证的维持：认证的维持：持证人必须拥有上级学科的持续有效的认持证人必须拥有上级学科的持续有效的认证书；及目前的有效的无限制的执业证书。证书；及目前的有效的无限制的执业证书。如果上级学科的认证书被取消，疼痛医学如果上级学科的认证书被取消，疼痛医学的认证书也会被取消。的认证书也会被取消。国内背景和现状：国内背景和现状：中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部20072007年年7 7月月1616日颁日颁发了卫医发发了卫医发20072272007227号文件号文件，关于在关于在医疗医疗机构诊疗科目目录机构诊疗科目目录中增加中增加“疼痛科疼痛科”诊疗诊疗科目的通知。科目的通知。一、一、在在医疗机构诊疗科目名录医疗机构诊疗科目名录(卫医发卫医发19941994第第2727号文附件号文附件1)1)中增中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：“加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：“27”27”。“疼痛科”的主要业务。“疼痛科”的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。范围为：慢性疼痛的诊断治疗。二、二、开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。五、五、医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的临床技术操作规范（疼痛学分册）临床技术操作规范（疼痛学分册）、临床诊疗指南（疼痛学分临床诊疗指南（疼痛学分册）册）等为指导，确保医疗质量和医疗安全。等为指导，确保医疗质量和医疗安全。意义：意义：1.1.依据依据中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、医疗机医疗机构管理条例构管理条例、医疗事故处理条例医疗事故处理条例、医疗医疗机构管理条例实施细则机构管理条例实施细则等有关法律、法规和规等有关法律、法规和规章，明确界定了章，明确界定了“疼痛科疼痛科”诊疗科目的执业范围、诊疗科目的执业范围、执业机构、执业标准、执业机构、执业标准、执业人员资质执业人员资质等等行政管理行政管理问题。问题。2.2.为中国疼痛事业的可持续发展奠定了基础。为中国疼痛事业的可持续发展奠定了基础。疼痛医生的资质认证疼痛医生的资质认证监管监管培训培训维持维持 等等问题等等问题 中国目前没有一名经过官方认证的中国目前没有一名经过官方认证的 疼痛医生疼痛医生!疼痛康复的新进展疼痛康复的新进展 慢性疼痛治疗方法：慢性疼痛治疗方法：可逆性可逆性治疗治疗 不可逆治疗不可逆治疗 非非手手术术治治疗疗 手手术术治治疗疗 不可逆治疗不可逆治疗 放放 疗疗 化化 疗疗 伽伽 玛刀玛刀 手手 术术 半导体半导体 激光激光 热凝术热凝术 冷冻术（液氮）冷冻术（液氮）射频射频 臭氧治疗仪臭氧治疗仪 适应症适应症 药物毁损术药物毁损术 胶原酶溶核术胶原酶溶核术 无水酒精无水酒精 酚甘油酚甘油 亚甲蓝亚甲蓝 适应症：适应症：顽固性疼痛顽固性疼痛 癌性疼痛癌性疼痛 适应症：适应症：慢性疼痛慢性疼痛 顽固性疼痛顽固性疼痛 癌性疼痛癌性疼痛 持续硬膜外给药（持续硬膜外给药（PCA）脊髓电刺激脊髓电刺激 脑电刺激脑电刺激 硬膜外镜介入术硬膜外镜介入术 一、有关神经病理学疼痛的药物治疗一、有关神经病理学疼痛的药物治疗 1.1.疼痛分类疼痛分类:疼痛类型疼痛类型 病程病程 病理生理学病理生理学 发生部位发生部位 急性急性 慢性慢性 伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 外周神经病性疼痛外周神经病性疼痛 中枢神经病性疼痛中枢神经病性疼痛 其他其他 混合型疼痛混合型疼痛 爆发性疼痛爆发性疼痛 和伴发性痛和伴发性痛 疼痛表现形式疼痛表现形式 软组织、关节和骨：软组织、关节和骨：各种骨关节炎 创伤后畸形愈合 性疼痛、骨骼肌疼痛、腰痛、颈源性头痛、肩周炎、肌筋膜疼痛综合症、烧伤后疼痛、骨质疏松性疼痛等。深部组织和深部组织和 头面、内脏痛：头面、内脏痛：心血管疼痛、眼痛、口面部疼痛、慢性妇科疼痛、泌尿生殖系统 慢性疼痛。中枢性疼痛：中枢性疼痛：脑、脊髓的血管损伤，出血、梗塞所致的丘脑痛、血管畸形；多发性硬化；外伤性脊髓伤，脑损伤；脊髓空洞症 和延髓空洞症；肿瘤；帕金森病的疼痛等。神经和神经根神经和神经根 损伤性疼痛：损伤性疼痛：截肢后幻肢痛、周围神经病性疼痛（糖尿病）、带状疱疹性疼痛 和带状疱疹后神经痛、反射性交感神经营养 不良和交感神经持续 痛以及复杂性局部疼痛 综合征（CRPS）、三叉神经痛和非典型 性面部痛、神经根损 伤和蛛网膜炎等。神经病理性疼痛或神经源性疼痛神经病理性疼痛或神经源性疼痛（CASP 1998）指由中枢或外周神经系统损伤或疾病所引起指由中枢或外周神经系统损伤或疾病所引起的疼痛综合征，以自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉的疼痛综合征，以自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏为特征。超敏为特征。神经病理性疼痛的病因神经病理性疼痛的病因 周围神经痛 外伤：手术、截肢 代谢异常：糖尿病、尿毒症 感染：疱疹、HIV 中毒：化疗、酒精中毒 血管疾病：多动脉炎、红斑狼疮 营养缺乏：烟酸、VitB6 肿瘤：转移、浸润 中枢神经痛 卒中 脊髓损伤 脊髓空洞症 延髓空洞症 多发性硬化 脊髓炎 梅毒 肿瘤 神经病理性疼痛的发病率神经病理性疼痛的发病率 糖尿病性周围神经痛，20-24%50岁，疱疹后神经痛，25-50%乳腺癌切除术后，高达25%1/3癌症患者可出现神经痛（单纯神经痛或合并伤害感受性疼痛）7%腰背部疼痛的患者合并神经痛 神经痛潜在的发病机制神经痛潜在的发病机制 周围神经痛机制 膜兴奋性增高 异位放电 外周致敏 中枢神经痛机制 膜兴奋性增高 异位放电 上扬现象 中枢致敏 去神经超敏 正常抑制作用缺失 潜在治疗靶点潜在治疗靶点 周围神经损伤的异位放电周围神经损伤的异位放电 脊髓背角神经元兴奋性升高脊髓背角神经元兴奋性升高 GABAGABA受体抑制的再增高受体抑制的再增高 脊髓和情感机制的改变脊髓和情感机制的改变 交感神经系统兴奋性改变交感神经系统兴奋性改变 脊髓肽能机制脊髓肽能机制 脊髓兴奋性氨基酸受体脊髓兴奋性氨基酸受体 脑的下行性抑制机制的增强脑的下行性抑制机制的增强 国际疼痛学会制定的治疗神经病理性疼痛国际疼痛学会制定的治疗神经病理性疼痛 的药物方案的药物方案 第一选择药物：三环系统抗抑郁药：三环系统抗抑郁药：去甲替林、去甲丙咪嗪去甲替林、去甲丙咪嗪 钙离子通道结合剂：钙离子通道结合剂：加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林 第二选择药物：阿片类制剂：阿片类制剂：吗啡、羟二氢可待因酮、吗啡、羟二氢可待因酮、美沙酮、左吗南美沙酮、左吗南 曲马多：曲马多：臭氧治疗仪 射频治疗仪 红外成像仪 二、微创介入治疗的开展二、微创介入治疗的开展 近近2020年来，电刺激术、射频止痛技术、镇痛药鞘内灌注技年来，电刺激术、射频止痛技术、镇痛药鞘内灌注技术得到了快速发展，疼痛介入治疗已形成为：术得到了快速发展，疼痛介入治疗已形成为：1 1）特定疼痛类型的神经组织的毁损术射频）特定疼痛类型的神经组织的毁损术射频三叉神经痛三叉神经痛 2 2）脑，脊髓和周围神经的电刺激术）脑，脊髓和周围神经的电刺激术腰背手术失败疼痛综合症腰背手术失败疼痛综合症 3 3）植入式镇痛药脑脊液内灌注技术）植入式镇痛药脑脊液内灌注技术丘脑痛丘脑痛 除此以外，背根入髓区毁损术治疗幻肢痛、神经根撕脱伤除此以外，背根入髓区毁损术治疗幻肢痛、神经根撕脱伤性疼痛和脊髓损伤后束带样神经痛；交感神经切断术治疗复杂性疼痛和脊髓损伤后束带样神经痛；交感神经切断术治疗复杂性局部疼痛综合症；脊髓侧索切开术治疗难治性癌痛的效果也性局部疼痛综合症；脊髓侧索切开术治疗难治性癌痛的效果也得到了确定。得到了确定。微创介入治疗微创介入治疗 射频疼痛治疗 臭氧疼痛治疗 硬膜外镜疼痛治疗 “水刀”止痛治疗 “冷冻”止痛治疗 脊髓电刺激止痛治疗 胶原酶融核术 PCA等 三、神经阻滞技术应用的普遍性、三、神经阻滞技术应用的普遍性、广泛性和实用性广泛性和实用性 二、微创介入治疗的开展二、微创