温病学古今医案病案集讲义.ppt

温病学古今医案病案辑温病学古今医案病案辑 长春中医药大学 温病学教研室 一、风温犯肺一、风温犯肺(蒲辅周医案,中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)张某某,男,2岁,1959年3月10日因发热三天住某医院。住院检查摘要:血化验:白细胞总数27，400/立方毫米,中性70%,淋巴24%，体温39.9，听诊两肺水泡音。诊断:腺病毒肺炎。病程与治疗:住院后,曾用青、链、合霉素等抗生素药物治疗。会诊时,仍高烧无汗,神昏嗜睡,咳嗽微喘,口渴,舌质红,苔微黄,脉浮数,乃风温上受,肺气郁闭,宜辛凉轻剂,宣肺透卫,方用桑菊饮加味。处方:桑叶一钱 菊花二钱 连翘一钱五分 杏仁一钱五分 桔梗五分 甘草五分 牛蒡子一钱五分 薄荷八分 苇根五钱 竹叶二钱 葱白三寸 共进两剂。药后得微汗,身热略降,咳嗽有痰,舌质正红,苔薄黄,脉滑数,表闭已开,余热未彻,宜予清疏利痰之剂。处方:苏叶一钱 前胡一钱 桔梗八分 桑皮一钱 黄芩八分 天花粉二钱 竹叶一钱五分 橘红一钱 枇杷叶二钱 再服一剂。微汗续出而身热已退,亦不神昏嗜睡,咳嗽不显,唯大便两日未解,舌红减退,苔黄微腻,脉沉数,乃表解里未和之候,宜原方去苏叶，加枳实一钱,莱菔子一钱,麦芽二钱。服后体温正常,咳嗽已止,仍未大便,舌中心有腻苔未退,脉滑数,乃肺胃未和,拟调和肺胃,利湿消滞。处方:冬瓜仁四钱 杏仁二钱 苡仁四钱 苇根五钱 炒枳实一钱五分 莱菔子一钱五分 麦芽二钱 焦山楂二钱 建曲二钱 服二剂而诸证悉平,食、眠、二便俱正常,停药食养痊愈出院。【按语】此病为小儿风温,证属肺气郁闭,而投辛凉宣肺透卫法。患儿肺热症状显著，如咳喘、口渴、舌红，苔微黄。由于邪热内郁侵扰心神而出现神昏嗜睡。但蒲氏见其无汗，脉浮数而诊断为肺气郁闭。但和邪在肺卫证有所不同，但都有卫表腠理不通的病理特点，治疗上仍从辛凉宣透入手，且小儿稚阴稚阳之体，故用药不取荆芥、豆豉之品，而予桑菊饮清轻辛凉之剂,宣肺以散上受之风,透卫以清在表之热。药后表郁得解，热势见减，继投清疏利痰之剂而见效。在其后又因小儿挟食滞，配合消食化滞之品，终获痊愈。本例病情重而用药轻清，没有采用大剂重投或苦寒沉降之品，符合“治上焦如羽，非轻不举”的治疗思想。二、风温痰热痉厥二、风温痰热痉厥（丁甘仁医案,武进县医学会编,江苏科学技术出版社,1988年）徐孩,发热六天,汗泄不畅,咳嗽气急,喉中痰声漉漉,咬牙嚼齿,时时抽搐,舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬,筋纹色紫,已达气关。前医迭进羚羊、石斛、钩藤等,病情加剧。良由无形之风温与有形之痰热,互阻肺胃,肃降之令不行,阳明之热内炽,太阴之温不解,有似痉厥,实非痉厥,即马脾风之重证,徒治厥阴无益也。当此危急之秋,非大将不能去大敌,拟麻杏石甘汤加减,冀挽回于什一。麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱 天竺黄二钱 郁金一钱 鲜竹叶三十张 竹沥五钱冲 活芦稂一两,去节。二诊：昨投麻杏石甘汤加减,发热较轻,咬牙嚼齿，抽搐均定,佳兆也。惟咳嗽气逆,喉中尚有痰声,脉滑数,筋纹缩退,口干欲饮,小溲短赤,风温痰热交阻肺胃,一时未易清撤,仍击鼓再进。麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱 广郁金一钱 天竺黄二钱 马兜铃一钱五分 冬瓜子三钱 淡竹沥五钱冲 活芦根二两,去节。三诊：两进麻杏石甘汤以来,身热减,气急平,嚼齿抽搐亦平,惟咳嗽痰多,口干欲饮,小溲短赤,大便微溏色黄。风温巳得外解,痰热亦有下行之势,脉仍滑数,余焰留恋,然质小体稚,毋使过之,今宜制小其剂。净蝉衣八分 川象贝一钱五分 金银花三钱 冬桑叶三钱 通草八分 杏仁三钱 炙远志五分 连翘一钱五分 冬瓜子三钱 天花粉三钱 兜铃一钱五分 活芦根一两,去节 荸荠汁一酒杯冲。【按语】此属风温病，风热挟痰壅阻于肺，从而引动肝风。前医用羚羊、石斛、钩藤等凉肝息风之品，仅治其标，未治其本，故动风之症不解,且有寒凉阴柔之品遏阻，邪热不得外透，邪热内闭引动肝风。丁氏以麻杏石甘汤加减清热宣肺，降气化痰。热退喘平，则抽搐得止。邪势已去，阴液受伤，丁氏小制其剂以清涤余热，养阴肃肺化痰收效。三、风温兼伏气化热案三、风温兼伏气化热案(全国名医验案类编 张锡纯诊,何廉臣选编,上海科学技术出版社,1959年)病者 陈百生将军,年四十六岁,寓天津广东路。病名 风温兼伏气化热。原因 因有事乘京奉车北上,时当仲夏,归途受风,致成温热病。证候 其得病之翌日,即延为诊视。起居如常,惟觉咽喉之间有热上冲,咳嗽吐痰,音微哑,周身似拘束酸软。诊断 脉象浮而微滑,右关重按甚实,舌苔白色。知此证虽感风成温,而其热气之上冲咽喉,实有伏气化热内动也。疗法 病在初起,热虽不剧,而伏气之发动,必继有大热在后。宜少用表药解肌,重用凉药清里,石膏在所必需也。然膏粱之人其身体倍自郑重,当此病之初起而遽投以石膏重剂,彼将疑而不肯服矣,斯不得不先为开清解之剂也。处方 薄荷叶三钱 连翘三钱 蝉退二钱 知母六钱 玄参六钱 天花粉六钱 生甘草二钱煎汤服。效果 翌日复诊,言服药后,周身得微汗,而表里反大热,咳嗽音哑益甚。言之似甚恐惧。诊其脉洪大而实,左右皆然。愚曰:君欲速愈乎?能听我用药,甚非难事,但重用生石膏四两,加粳米三钱,煎汤四茶钟,分四次徐徐温饮下,尽剂必愈,此事我能保险也。陈君闻之,欣然听从。遂命人向药房购整块生石膏(药房预轧细者恐溷有煅石膏)一斤,自轧细,秤准四两,加粳米三钱,煮至米熟,取清汤四钟,先温服一钟,后两点钟服一次,果尽剂而愈。【廉按】风温为新感,叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺”是也。伏气化热为伏热,张路玉所谓“凡病伤寒而成温,发于夏至以后者为热病”是也。方用表里双解。周身得微汗,而诸症反益甚者,胃家燥热上蒸故也。故用重量生石膏清燥解热。妙在将石膏同粳米煎汤乘热饮之,俾石膏寒凉之性,随热汤发散之力,化为汗液,尽达于外,所以人欲发汗者,饮热茶不如饮热稀粥也。四、春温过汗变症四、春温过汗变症(时病论,人民卫生出版社,1964年)城东章某,得春温时病。前医不识,遂谓伤寒,辄用荆、防、羌、独等药。一剂得汗,身热退清,次剂罔灵,复热如火,大渴饮冷,其势如狂。更医治之,谓为火证,竟以三黄解毒为君,不但热势不平,更变神昏瘛疭,急来商治于丰。诊其脉,弦滑有力；视其舌,黄燥无津。丰曰:“此春温病也,初起本宜发汗,解其在表之寒,所以热从汗解。惜乎继服原方,过汗遂化为燥,又加苦寒遏其邪热;以致诸变丛生。当从邪入心包,肝风内动治之。”急以祛热宣窍法(连翘、犀角、川贝母、鲜菖蒲、至宝丹),加羚角、钩藤。服一剂,瘛疭稍定,神识亦清,惟津液未回,唇舌尚燥,守旧法,除去至宝、菖蒲,加入沙参、鲜地,连尝三剂,诸恙咸安。【按语】春温新感引动伏热，初起表里同病。本应解表清里并用，前医误为伤寒，首用辛温解表法，一剂热从汗解。转而应清泄里热，亦不失为先表后里之之治。惜乎继服原方，反致里热鸱张，津液耗伤，故见复热如火,大渴饮冷等阳明热炽津伤之症。此时治疗应大剂辛凉清热，养阴生津，或可控制病情的发展。但更医治之,谓为火证,竟以三黄解毒为君,苦寒沉降，遏其伏热外泄；苦燥又伤阴，反致伏热内陷心包，引动肝风而出现神昏瘛疭之变。故雷氏急予祛热宣窍法加羚角、钩藤凉肝息风，一剂见效。守前法，除去至宝、菖蒲,加入沙参、鲜地等以养阴液，热去津回，诸恙咸安。五、春温热结阳明五、春温热结阳明(王孟英医案,上海科学技术出版社,1989年)王皱石弟患春温,始则谵语发狂，连服清解大剂,遂昏沉不语,肢冷如冰,目闭不开,遗溺不饮、医者束手。孟英诊其脉弦大而缓滑,黄腻之苔满布,秽气直喷。投承气汤加银花、石斛、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲,下胶黑矢甚多,而神稍清,略进汤饮。次日去硝黄,加海蛰、莱菔、黄连、石膏,服二剂而战解,肢和苔退,进粥不劳余力而愈。【按语】春温伏热内发，初起即谵语发狂，但未见营血见证，知其在气分。前医大剂清解而失于透达，以至伏热被寒凉所遏，故反见昏沉不语，肢冷如冰,目闭不开等状似寒厥阳脱之假象而实为热深厥逆之候。王氏辨此抓住患者脉之弦大缓滑,苔之黄腻满布,口秽喷人等里实征象的病机本质,辨证为邪结阳明，秽浊壅闭。故王氏以承气荡涤腑实，加银花、黄芩清热解毒，元参、石斛生津润燥，石菖蒲以辟秽。药证相符，故服后便下胶黑甚多，燥热浊气得以下泄，则精神稍清，略进汤饮，以助胃气。后去硝黄，以免克伐正气，再加清热解毒之品清泄余邪，战汗而解。六、温热病后阴虚液涸六、温热病后阴虚液涸(蒲辅周医案,中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)张某某,女,1岁,因发热咳嗽已五日于1959年1月24日住某医院。住院检查摘要:体温38,皮肤枯燥,消瘦,色素沉着,夹有紫瘢,口四周青紫,肺叩浊,水泡音密聚,心音弱,肝大3厘米。血化验:白细胞总数4,200/立方毫米,中性61%,淋巴39%,体重 4.16公斤。诊断:1.重症迁延性.肺炎。2.三度营养不良。3.贫血。病程与治疗:入院表现精神萎靡,有时烦躁,咳嗽微喘,发热,四肢清凉,并见拘紧现象,病势危重,治疗一个半月,虽保全了生命,但褥疮形成,肺大片实化不消失,体重日减,使用各种抗生素已一月之久,并多次输血,而病儿日沉困,白细胞总数高达 38,400/立方毫米,转为迁延性肺炎,当时在治疗上非常困难。于3月11日请蒲老会诊,证见肌肉消瘦,形槁神呆,咽间有痰,久热不退,脉短涩,舌无苔,属气液枯竭,不能荣五脏,濡筋骨,利关节,温肌肤,以致元气虚怯,营血消烁,宜甘温咸润生津,并益气增液。处方:干生地四钱 清阿胶三钱(另烊)麦门冬二钱 炙甘草三钱 白芍药三钱 生龙骨三钱 生牡蛎四钱 制龟板八钱 炙鳖甲四钱 台党参三钱 远志肉一钱五分 浓煎 300毫升,鸡子黄一枚另化冲,童便一小杯先服,分二日服。连服三周后,大便次数较多,去干地、童便,加大枣三枚(劈),浮小麦三钱,再服 二周痰尚多,再加胆南星一钱,天竺黄二钱。自服中药后,病情逐渐好转和恢复。不规则发热于二周后,体温逐渐恢复正常；肺大片实化逐渐消失；用药一周后,褥疮消失,皮肤滋润,色素沉着减退,一个半月后,皮下脂肪渐丰满；体重显著增加；咳嗽痰壅消失；食欲由减退到很；由精神萎靡,转为能笑、能坐、能玩。于同年5月8日痊愈出院。【按语】本病患儿年幼，不耐寒温，热邪久羁，病情迁延。蒲老根据患儿“肌肉消瘦,形槁神呆,咽间有痰,久热不退,脉短涩,舌无苔”，辨属“气液枯竭,不能荣五脏、濡筋骨、利关节、温肌肤,以致元气虚怯,营血消烁”，治宜三甲复脉汤加生龙骨、党参、远志等以甘温咸润生津,益气增液法。正如内经所云：“阳不足者温之以气,阴不足者补之以味”。七、春温虚风内动证七、春温虚风内动证（肖永林中国乡村医生杂志1988年第6期）刘某某，女，28岁，吉林省德惠县米沙子乡粱家村人。1982年2月27日初诊。该患于1981年12月下旬患病，开始发烧，形如感冒。曾用解热镇痛及抗生素类药物治疗。十余日后，出现高热，烦渴，抽搐等症，遂由米沙子公社医院转来长春市某医院住院。经一段时间治疗，高热已退，各种症状明显减轻，但仍时时抽搐，不见好转。2月27日来诊。现在上午体温正常，下午有低热，手足心发烧；心中烦热，且悸动不安，总觉得心没底，常须用手护持；全身倦怠无力，神疲欲眠，但睡眠不酣且梦多易醒；不欲食；大便干结，数日一行，但腹不胀满硬痛；手足指（趾）常不自主的蠕动，口角时有颤动，并时发抽搐。未抽搐时，先有预感。踌躇时，外界的情况，心里完全知道，只是不能说话。几分钟抽搐自行缓解，日发数次。患者形体黑瘦，眼圈灰黑，舌体瘦薄无苔，脉象细数无力。中医诊为肝肾阴伤，筋脉失养而致虚风内动证。治以滋阴潜阳，镇肝熄风。处方如下：生地25g 黑芝麻15g（捣）白芍25g 麦冬15g 炙甘草20g 生牡蛎25g（捣）珍珠母50g（捣）五味子10g 阿胶15g（分三次烊化）鸡子黄2枚（放药汁中搅匀服），上方2剂。患者服药后，心中烦热顿减，自觉心中有了底，心悸动明显减轻。当日未在抽搐，夜间睡眠酣甜。看来药病相投，效果确实出乎意料。连服两剂后，食欲明显增加，全身有了力气。自己在服药后的第三日，能往返于四楼与一楼间。这是住院后的第一次。自服药，抽搐再未发作。又服3剂，大有起色，后又投