疼痛基础理论及诊疗原则要点.ppt

2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU1 1 疼痛基础理论及诊疗原则疼痛基础理论及诊疗原则 山东大学齐鲁医院疼痛科山东大学齐鲁医院疼痛科 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 2 疼痛基础理论疼痛基础理论 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 3 与生俱来 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 4 伴随一生 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 5 疼痛历史疼痛历史 6000年前，苏美尔 2600年前，希腊 1800年前，中国 华陀实施腹部手术 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 6 1800 年前，希腊年前，希腊 1846年，加拿大年，加拿大 1950年代后期，比利时年代后期，比利时 保罗杨森博士发现芬太尼 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 7 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 扑热息痛，扑热息痛，强生公司强生公司 美索不达米亚南部地区已经在种植罂粟。苏美尔人将鸦片称为“快乐植物”埃 及 所 使 用的 鸦 片 传 播到 希 腊 和 欧洲其它地区 西奥佛雷特斯是第一个在其著作中提到鸦片的人。“鸦片”这个词本身来源于希腊词汇“植物汁液”；因此是罂粟的汁液。德 国 科 学 家Friedrich Sertumer提炼鸦 片 产 生 吗啡，“上 帝自 己 的 药 物”。吗啡被首次用于分娩 保泰松 Paul Janssen博士，化学家，药理学家和内科医师 Paul Janssen博士在比利时合成芬太尼 吲哚美辛吲哚美辛 布洛芬布洛芬 双氯芬酸双氯芬酸 萘普生萘普生 吡罗昔康吡罗昔康 COX-2抑制抑制剂剂 万络撤回万络撤回 疼痛药物发展史疼痛药物发展史 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 8 什什 么么 是是 疼疼 痛痛 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 9 疼痛定义疼痛定义 Conception 疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织 (WHO(WHO，1979 1979 年年 )国际疼痛研究协会 (IASP(IASP，1986 1986 年年 )2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 10 定义更新定义更新 1995 1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征第五大生命体征 2001 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“pain relief is a basic human right”。“消除疼痛是患者的消除疼痛是患者的基本基本权利权利”。”。2002 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种慢性疼痛是一种疾病疾病。2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 11 原发病变原发病变 原发和继发于疼痛病理改变的症状和体征原发和继发于疼痛病理改变的症状和体征 继发性疼痛病变继发性疼痛病变 原发病变原发病变 症状（包括疼痛）和体征症状（包括疼痛）和体征 ChangingChanging 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 12 疼痛的产生疼痛的产生 有害刺激有害刺激 压力 热 化学 电 组织损伤组织损伤 介质释放介质释放 氢和钾离子，神经递质，激肽,前列腺素 刺激伤害感受器刺激伤害感受器 通过传入通路 传达到中枢神经系统传达到中枢神经系统 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 13 致痛物质致痛物质 1、组织损伤：组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆 碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等 2、感觉神经末梢释放物：感觉神经末梢释放物：P物质物质,降钙素基因相关肽，兴奋性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生 长抑素 3、交感神经释放物：交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代 谢物等 4、神经营养因子神经营养因子 5、血管因子：血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类 6、免疫细胞产物：免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 14 伤害性感受器伤害性感受器 产生痛觉信号的外周换能装置 分布于全身各种组织(毛发、指甲）形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 15 痛觉的传递痛觉的传递 传导纤维传导纤维：神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中A纤维和C纤维传导痛觉。A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 16 传导束传导束 脊髓丘脑束 脊髓网状束 脊髓中脑束 脊髓颈核束 脊髓突触后纤维束 脊髓旁臂杏仁束 脊髓旁臂下丘脑束 脊髓下丘脑束 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 17 痛觉中枢痛觉中枢 皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 18 疼痛传导通路疼痛传导通路 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 19 疼痛形成的神经传导基本过疼痛形成的神经传导基本过程可分为程可分为 4 4 个阶梯。伤害感受器的个阶梯。伤害感受器的痛痛觉传感觉传感 (transduction)(transduction)，一级传入，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的行束的痛觉传递痛觉传递 (transmission)(transmission)，皮层和边缘系统的皮层和边缘系统的痛觉整合痛觉整合 (interpretation)(interpretation)，下行控制和神经，下行控制和神经介质的介质的痛觉调控痛觉调控 (modulation)(modulation)。疼痛产生过程疼痛产生过程 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 20 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 21 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 22 痛觉调制痛觉调制 Melzack和和Wall 闸门学说闸门学说（脊髓水平）2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 23 背角 神经元 神经元递减 谷氨酸 P物质 神经激肽 A和B 谷氨酸 C-纤维 GABA，甘氨酸 强啡肽 脑啡肽 中间神经元 生长抑素 背角背角的的神神经递质经递质和受体和受体 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 24 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 25 疼痛产生的机制疼痛产生的机制 周围神经机制周围神经机制 中枢神经机制中枢神经机制 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 26 疼痛的发生机制疼痛的发生机制 外周机制：外周机制：损伤的外周传入纤维的异位放电 神经元的交互混传即“Cross-Talk”现象 交感神经对损伤神经元的兴奋作用 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 27 疼痛的发生机制疼痛的发生机制(chronic pain)中枢机制：中枢机制：脊髓背角神经元的敏化 脊髓抑制性神经元的功能下降 背角神经元的“出芽”现象 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 28 疼痛机制疼痛机制 感觉阈感觉阈:受试者首次报告有刺感、温热感的最小刺激量。痛阈痛阈:受试者首次报告引起痛觉的最小刺激量。痛觉过敏痛觉过敏(hyperalgesiahyperalgesia):):对伤害性刺激产生过强的疼痛反应。痛觉超敏，痛觉超敏，或称痛性感觉异常(allodynia)指在非伤害性刺激作用下产生痛觉。自发痛自发痛(spontaneous painspontaneous pain););指在没有可见的刺激条件下产生的疼痛。2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 29 疼痛机制疼痛机制 1.1.CrossCross-talktalk现象现象 2.2.SproutSprout-outout现象现象 3.3.WindWind-upup现象现象 4.4.Peripheral sensitizationPeripheral sensitization现象现象 5.5.Central sensitizationCentral sensitization现象现象 Sprout-out现象现象 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 30 Cross Talk 神经元的交互混传现象:损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱,一个神经元或纤维的兴奋常可扩散混传至另一神经元或纤维,形成反复发放冲动的环路,使放电神经元的数目和放电频率被不断放大,从而引起痛觉超敏 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 31 SproutSprout-outout现象现象 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 32 WindWind-upup现象现象 疼痛发生后，中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化，脊髓背角神经元兴奋性增强，“上扬（wind-up）效应 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 33 Peripheral sensitizationPeripheral sensitization现象现象 在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释放。这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是外周敏化。2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 34 Central sensitizationCentral sensitization现象现象 组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强，邻近部位未损伤区对机械刺激的反应也增强，即所谓的继发性痛觉过敏。这是中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化的结果，也即中枢敏化过程。2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 35 2023/1/6 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 36 疼痛的分类疼痛的分类 classificationclassification 1按疼痛的程度程度可分为：轻微疼痛、中等程度疼痛