特殊人群里合理用药.ppt

2023/1/5 1 特 殊 人 群 的 合 理 用 药 2023/1/5 2 人人 疾病疾病 药物药物 特殊人群：特殊人群：1.1.妊娠及哺妊娠及哺乳期妇女；乳期妇女；2.2.小儿；小儿；3.3.老年人；老年人；4.4.肝肾功能障肝肾功能障碍。碍。普通人群：普通人群：正常成年人正常成年人 吸收 分布 代谢 排泄 病因 病理 病机 用 药 原 则 1/5/2023 3 安全 有效 经济 1/5/2023 4 药师基本工具药师基本工具 从临床问题开始 案例案例1 1：患者，女，32岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T 38，P 78次/min，R 17次/min，BP 120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：WBC 7109/L，N 63%，L32%，M 3%。诊断：诊断：上呼吸道感染。问题：问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？2023/1/5 5 RpRp 病毒唑注射液 0.5g 5%葡萄糖注射液 500ml Sig.iv.gtt.b.i.d 快克胶囊 10粒 Sig.1粒 b.i.d po 2023/1/5 6 6d 快克（复方氨酚烷胺胶囊）【成分成分】乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄10mg、咖啡因15mg。【用药注意用药注意】1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船操作机器以及高空作业者工作期间禁用。2、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。3、服用本品期间禁止饮酒。2023/1/5 7 金刚烷胺（amantadine）【适应证适应证】1、亚洲A-型流感的预防和早期治疗；2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用；3、帕金森病。【用药注意用药注意】D D类类 1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄；2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用；3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用；妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用；4、饮酒者服用本药易醉。2023/1/5 8 利巴韦林(Ribavirin，病毒唑)【适应证适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。【用药注意用药注意】D类 1、本品有较强的致畸作用，禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。2023/1/5 9 特殊人群里合理用药特殊人群里合理用药 妊娠和哺乳妇女用药妊娠和哺乳妇女用药 1 小儿用药小儿用药 2 3 4 2 老年人用药老年人用药 4 肝肾功能不全者肝肾功能不全者 妊娠期和哺乳期用药 影响妊娠用药安全因素影响妊娠用药安全因素 药物在孕妇体内药物在孕妇体内 的药动学特点的药动学特点 药物在胎盘的药物在胎盘的 转运及代谢转运及代谢 药物在胎儿体药物在胎儿体内的药动学特内的药动学特点点 用药时的胎龄用药时的胎龄（一）药物在孕妇体内的药动学 A 胃酸分泌胃酸分泌，胃肠蠕动，胃肠蠕动，胃排空时间，胃排空时间：口服药物吸收口服药物吸收 峰峰/D 血浆容量血浆容量，血药浓度，血药浓度：药物需要量高于非妊娠期药物需要量高于非妊娠期 白蛋白白蛋白，需结合内源性物质，需结合内源性物质，游离药物，游离药物，Vd：用用 药效率药效率 M 肝脏负担肝脏负担，药物清除代谢药物清除代谢 E RPF，GFR：主要经肾排泄的药物，排泄主要经肾排泄的药物，排泄 Vd：表观分布容积；：表观分布容积；RPF：肾血流量；：肾血流量；GFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率（二）药物在胎盘的转运及代谢 内源性内源性 外源性外源性 物质物质 代谢代谢 产物产物 P450酶酶 氧化氧化 还原还原水解水解 结合结合 胎盘胎盘 脂溶性大脂溶性大 解离度低解离度低 蛋白结合率低蛋白结合率低 （三）药物在胎儿体内的药动学 A 大多数药物除通过胎盘进入胎儿体内，还可由胎儿吞噬羊大多数药物除通过胎盘进入胎儿体内，还可由胎儿吞噬羊 水自胃肠少量吸收水自胃肠少量吸收 D 药物主要分布于胎儿肝脏、脑、心脏等器官药物主要分布于胎儿肝脏、脑、心脏等器官 M 胎儿的肝脏发育不完善，药物代谢酶缺乏，对药物的解毒胎儿的肝脏发育不完善，药物代谢酶缺乏，对药物的解毒 能力较低能力较低 E 胎儿的肾小球滤过率低，药物及降解产物排泄延缓胎儿的肾小球滤过率低，药物及降解产物排泄延缓（三）药物在胎儿体内的药动学 药物通过胎盘药物通过胎盘转运到胎儿转运到胎儿 药物易在胎儿体内蓄积药物易在胎儿体内蓄积 其代谢产物经胎儿其代谢产物经胎儿转运到母体再代谢转运到母体再代谢 【1】【2】容易导致药物中毒容易导致药物中毒 胎儿的血液循环独具特色：肝脏等多血，肺部少血胎儿的血液循环独具特色：肝脏等多血，肺部少血 药物分布不均匀药物分布不均匀 （四）用药时的胎龄 药物对胚胎药物对胚胎 “全”或“无”式影响“全”或“无”式影响“全”“全”药物全部或部分破坏胚胎细胞，胚胎早期死亡导致流产药物全部或部分破坏胚胎细胞，胚胎早期死亡导致流产“无”“无”药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，胚胎继续发育，药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，胚胎继续发育，不出现异常不出现异常 1 受精后受精后 2周内周内 胚胎器官分化发育阶段，胚胎开始定向发育胚胎器官分化发育阶段，胚胎开始定向发育 有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形，有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形，称为称为“致畸高度敏感期”“致畸高度敏感期”2 受精后受精后 38周内周内（四）用药时的胎龄 3 胎儿生长、器官发育、功能完善阶段。胎儿生长、器官发育、功能完善阶段。神经系统、生殖系统和神经系统、生殖系统和牙齿牙齿仍继续分化仍继续分化 受到有害药物作用后，受到有害药物作用后，易使胎儿受损易使胎儿受损，还可表现为，还可表现为胎儿生长受胎儿生长受限、低出生体重、功能行为异常、早产率增加限、低出生体重、功能行为异常、早产率增加等等 9周足月周足月（四）用药时的胎龄（五）常见药物对胚胎和胎儿的不良影响 1、胚胎死亡:妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡流产，如抗肿瘤药。2、畸形:妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。3、出血、溶血:妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害:中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。2023/1/5 24（五）常见药物对胚胎和胎儿的不良影响 5、其他不良影响 氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍。2023/1/5 25 回顾国内外重大事件回顾国内外重大事件 一、反应停（沙利度胺）事件：20世纪60年代初孕早期孕妇使用反应停治疗呕吐，导致长骨缺损，如：无臂和腿，海豚畸形10000余例。2023/1/5 26 20世纪90年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童约180万，主要原因是抗菌药物致聋。氨基甙类（庆大霉素、卡那霉素等）占80%。新霉素滴耳冲洗伤口也可致聋。2023/1/5 27 二、药物性耳聋二、药物性耳聋 三、己烯雌酚（DES）事件 20世纪60年代，用乙烯雌酚预防“妊娠毒血症”的孕妇，其女儿出现青春期阴道腺癌。2023/1/5 28 妊娠期用药的基本原则 1孕妇误服致畸或可能致畸的药物后，应根据妊娠时间、用药量等综合考虑是否终止妊娠；2 慢性疾病的患者，应在孕前进行治疗；孕妇患病则应及时明确诊断，给予合理治疗；3必须用药时，尽量选择对胎儿无损害或影响小的药物；可参考美国FDA妊娠药物分级标准用药 2023/1/5 29 1/5/2023 30 4根据孕周大小即胎龄考虑用药。妊娠早期(12周内)尽量不用药；5尽量降低药物可能的损害程度。一般从调节用药剂量着手，用最小剂量发挥最大治疗效果；6尽量避免联合用药，用结论比较肯定的“老药”，避免用新药。小小 结结 妊娠期用药，绝对安全的治疗药物几乎没有；妊娠期用药，绝对安全的治疗药物几乎没有；要避免不必要的用药，尤早期尽量避免；要避免不必要的用药，尤早期尽量避免；用药可能产生的不良反应，尽可能采取预防措施，用药可能产生的不良反应，尽可能采取预防措施，以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度 FDA对妊娠期用药的分类 A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响 B类：动物及人体，未证实对胎儿有危害 C类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影响。但对人体尚无报道 D类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害 X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物 2023/1/5 32 妊娠期慎用的治疗药物 1 1、抗菌药物、抗菌药物 可以安全使用：A类 B类 青霉素类，第三、四代头孢 慎用：C类 庆大霉素 禁用：D类 氨基糖苷类（除庆大外）四环素类（妊娠中、晚期）磺胺药 X类 喹诺酮类 2023/1/5 33 妊娠期慎用的治疗药物 2 2、抗病毒药、抗病毒药 慎用：C类 阿昔洛韦，齐多夫定 禁用：D类 金刚烷胺，利巴韦林 3 3、抗真菌药、抗真菌药 B类：克霉唑（局部）咪康唑（局部）两 性霉素B；C类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素。2023/1/5 34 妊娠期慎用的治疗药物 4 4、抗高血压药、抗高血压药 B类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定)，硝苯 地平；C类：阻断药，阻断药，血管扩张剂，钙拮抗剂(硝苯地平 除外),利尿药，ACEI（C或D类）；D类：ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿 肾功不 全）。2023/1/5 35 妊娠期慎用的治疗药物 5 5、抗心律失常药和强心苷、抗心律失常药和强心苷 B类：利多卡因 C类：地高辛,奎尼丁,普鲁卡因胺,维拉帕米 D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕3个月内禁用）；2023/1/5 36 妊娠期慎用的治疗药物 6、抗凝血药和溶栓药 C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）；D或X类：香豆素类 ；7、镇痛药 C类：阿片类、哌替啶；8、麻醉药 C类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩 前尽可能短时间接触；2023/1/5 37 妊娠期慎用的治疗药物 9、解热镇痛药 C类：NSAIDs（妊娠早、中期）D类：NSAIDs（妊娠后3个月)10、抗癫痫药 C类：卡马西平 D类：苯妥英钠等其他 11、镇静催眠药 D类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）2023/1/5 38 妊娠期慎用的治疗药物 1212、抗组胺药、抗组胺药 B类或C类：大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷他定）X类：溴苯那敏（孕早期使用胎儿畸形发生率约7%）1313、止吐药、止吐药 B类：美克洛嗪，塞克洛嗪 C类：氯丙嗪，异丙嗪 2023/1/5 39 妊娠期慎用的治疗药物 14、抗甲状腺药 X类：硫脲类 15、性激素类 X类：雄激素、女性激素 16、降血糖药 B类：胰岛素 X类：磺酰脲类、双胍类 2023/1/5 40 哺乳期用药 几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。2023/1/5 41 哺乳期用药原则 1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。2023/1/5 42 哺乳期禁用或慎用的药物